PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN PATOKBEUSI
DESA RANCAASIH
Jl. Keramat Manganti-Nambo Desa Rancaasih Kec. PatokbeusiKode Pos
41263

Subang, 5 April 2022

Nomor : 474/ /PEM/ADD/2022 Yth. Kepada :

Lampiran : 1 (satu) Berkas Bupati Subang
Perihal : Pengajuan Pencairan Alokasi Dana Desa Melalui
Tahap I Tahun 2022 CAMAT Patokbeusi
di_
SUBANG

Dipermaklumkan dengan hormat, dalam rangka menunjang

penyelenggaraan pemerintahan, pembangunan, pembinaan kemasyarakatan dan
pemberdayaan masyarakat Desa, bersama ini kami mengajukan Pencairan Alokasi
Dana Desa Tahun Anggaran 2022 Tahap I dengan Rincian sebagai Berikut :

Permohonan Pencairan
Pagu ADD Tahap Sisa Pagu
s/d yg lalu s/d sekarang
Sekarang
522.695.250 108.051.000 54.294.750 162.345.750 360.349.500

dan mohon kiranya ditransfer melalui Rekening Pemerintah Desa Rancaasih

dengan nomor rekening: 0015193492100
Adapun berkas pendukung sebagai berikut :
a. Daftar rencana penggunaan Alokasi Dana Desa Tahap I;
b. Laporan perkembangan realisasi penggunaan dana dan perkembangan
capaian output Alokasi Dana Desa Tahap II Tahun Anggaran sebelumnya
(dilampiri Foto progres kegiatan fisik)
c. Kwitansi bermaterai cukup;
d. Surat Peryataan pertanggungjawaban;
e. Photo copy KTP Kades
f. Photo copy NPWP Pemerintah Desa/Kaur Keuangan Desa,dan
g. Photo copy rekening Bank Jabar Banten A.n Pemerintah desa

Demikian permohonan ini kami sampaikan agar kiranya dapat diperiksa dan
diproses lebih lanjut, atas bantuan dan perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Kepala Desa Rancaasih

H.TAJUDIN NIRWAN.S.Mn
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PATOKBEUSI
DESA RANCAASIH
Jln. Kramat Manganti-Nambo Desa Rancaasih Kode Pos 41263

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Pada hari ini …………..tanggal……………bulan………tahun dua ribu dua puluh Dua,

yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. TAJUDIN NIRWAN .S.Mn

Jabatan : Kepala Desa Rancaasih Kecamatan Patokbeusi Kab Subang

Berdasarkan Peraturan Bupati Subang Nomor 26 Tahun 2021, tanggal 14 April

2021,tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Bupati Subang Nomor 18 Tahun 2020
tentang Pedoman Alokasi Dana Desa di Kabupaten Subang untuk TA. 2022, dengan ini kami
menyatakan bahwa :

1. Bertanggungjawab terhadap penggunaan ADD Tahap I Non Siltap*) Tahun 2022

Kepada Desa Rancaasih Kecamatan Patokbeusi, sebesar Rp . 54.294.750,- tebilang
(Lima Puluh Empat Juta Dua Ratus Sembilan Puluh Empat Ribu Tujuh Ratus Lima
Puluh Rupiah), baik dalam perencanaan, pelaksanaan maupun pelaporan sesuai
dengan Keputusan Bupati Subang Nomor KU.03.11.07/KEP. 93-DPMD/2022
tangggal 07 Pebuari 2022, tentang Besaran Alokasi Dana Desa setiap Desa di
Kabupaten Subang TA. 2022, dan akan menggunakannya sesuai dengan rencana
penggunaan Alokasi Dana Desa yang telah ditetapkan sesuai peraturan perundang-
perundangan.

2. Bersedia menyampaikan Laporan Perkembangan Realisasi Penggunaan Dana dan

Perkembangan Capaian Output Alokasi Dana Desa sesuai peraturan perundang-
perundangan.

3. Apabila kami tidak dapat memenuhi kewajiban sebagaimana tercantum pada butir 1
dan 2 diatas, maka segala akibat yang timbul atas penggunaan dana dimaksud baik
berupa akibat hukum ataupun akibat lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab
Mutlak kami penerima Bantuan Keuangan Alokasi Dana Desa tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar yang berkepentingan
menjadi maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

KEPALA DESA RANCAASIH

H.TAJUDIN NIRWAN.S.Mn
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PATOKBEUSI
DESA RANCAASIH
Jln. Kramat Manganti-Nambo Desa Rancaasih Kode Pos 41263

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN PENERIMAAN DANA

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Delapan bulan Desember tahun dua ribu dua
puluh Satu, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.TAJUDIN NIRWAN.S.Mn

Jabatan : Kepala Desa Rancaasih Kecamatan Patokbeusi Kab Subang

dengan ini kami menyatakan hal sebagai berikut :

1. Telah menerima secara utuh dana ADD Tahap II Tahun 2021, Kepada Desa Rancaasih
Kecamatan Patokbeusi sebesar Rp. 45.544.180,- tebilang (Empat Puluh Lima
Juta Lima Ratus Empat Puluh Empat Ribu Seratus Delapan Puluh
Rupiah ), baik dalam perencanaan, pelaksanaan maupun pelaporan sesuai dengan
Keputusan Bupati Subang Nomor : KU.03.11.07 / KEP 159-DPMD/2021, Tanggal 17
Maret 2021, tentang Besaran Alokasi Dana Desa setiap Desa di Kabupaten Subang TA.
2021, dan akan menggunakannya sesuai dengan rencana penggunaan Alokasi Dana
Desa yang telah ditetapkan sesuai peraturan perundang-perundangan.

2. Laporan Perkembangan Realisasi Penggunaan Dana dan Perkembangan Capaian

Output Alokasi Dana Desa yang disampaikan sesuai dengan data dan fakta dilapangan
dan bertanggung jawab sepenuhnya atas isi laporan dimaksud.

3. Surat pertanggungjawaban (SPJ) dan belanja menjadi Dokumen/Arsip di Desa

Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar yang berkepentingan menjadi
maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rancaasih, 28 Desember 2021

Kepala Desa Rancaasih

H.TAJUDIN NRWAN.S.Mn