DOKUMEN

PENCAIRAN
BANTUAN KEUANGAN (BK) JALAN LINGKUNGAN
RW.01 SLATRI TENGAH
DESA SLATRI KECAMATAN LARANGAN
TAHUN ANGGARAN 2020

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN LARANGAN

DESA SLATRI

Alamat : Jln. A. Yani No.5 Slatri Kec. Larangan Kab. Brebes Kode Pos 52262

PEMERINTAH DESA KAMAL

KECAMATAN LARANGAN, KABUPATEN BREBES
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN LARANGAN
DESA SLATRI
Alamat : Jln. A. Yani No.5 Slatri Kec. Larangan Kab. Brebes Kode Pos 52262

Slatri, Desember 2020

Nomor : 412.2 /90/ XII / 2020 KEPADA

Sifat : Segera Yth. Bupati Brebes
Lampiran : 1 (satu) bendel cq. Kabag PEMDES
Perihal : Permohonan Pencairan Dana SETDA Kabupaten Brebes
Bantuan Keuangan Jalan Lingungan RW 01 di -
Slatri Tengah Desa BREBES
Kecamatan Larangan Desa Tahun 2020

Bahwa sehubungan dengan Persiapan Pelaksanaan Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa yang bersumber dari APBD Kabupaten Brebes Tahun Anggaran 2020, dengn hormat kami
mengajukan Permohonan Pencairan Dana Bantuan Keuangan (BK) Jalan Lingkungan RW.01 Slatri Tengah
Desa Slatri Kecamatan Larangan sebesar Rp.200.000.000,- (Dua ratus juta rupiah). Yang akan
dipergunakan untuk Pembangunan Jalan Lingkungan RW.01 Slatri Tengah Desa Slatri Kecamatan
Larangan.
Pencairan dana dimaksud, mohon sekiranya dapat ditransfer melalui rekening
Nomor : 3-160-00707-8 atas nama KAS DESA SLATRI pada Bank BPD JATENG CAPEM
JATIBARANG.
Sebagai kelengkapan, kami lampirkan :
1. Surat Permohonan Pencairan
2. Surat Pengantar dari Kecamatan
3. RAB dan Gambar Teknis
4. Pakta Integritas Bermaterai Cukup
5. Surat Pernyataan Kesanggupan
6. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (SPTJM)
7. Foto Copy NPWP
8. Foto Copy Buku Rekening Kas Desa
9. Foto Lokasi Kegiatan
10. Verifikasi Kebutuhan Dana
11. Surat Permintaan Pembayaran
Demikian mohon maklum dan semoga dapat direalisasikan, atas perkenannya
disampikan terima kasih

Mengetahui :
Camat Larangan Kepala Desa Slatri
Selaku Penanggungjawab Selaku Penanggungjawab
Tim Asistensi Tim Pelaksana Kegiatan

SUDIYANTO,S.Sos,M.Si DANU WIDAKO

Pembina Tk. I
NIP. 19680720 199102 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN LARANGAN
DESA SLATRI
Alamat : Jln. A. Yani No.5 Slatri Kec. Larangan Kab. Brebes Kode Pos 52262

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DANU WIDAKO

Jabatan : Kepala Desa Slatri Kecamatan Larangan
Alamat : Dusun Slatri Tengah RT. 11 RW. 01 Desa Slatri
Kecamatan Larangan Kabupaten Brebes

Dalam rangka pelaksanaan Bantuan Keuangan Untuk (BK) Jalan Lingkungan RW.01
Slatri Tengah Desa Slatri Kecamatan Larangan yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan Belanja Kabupaten sesuai Peraturan Bupati Brebes No. 099 Tahun 2016
tentang Pedoman Pengelolaan Bantuan Keuangan Desa yang bersumber dari APBD
Kabupaten Brebes menyatakan bahwa saya:
a. Tidak akan melakukan Praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
b. Akan melaporkan kepada pihak yang berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN dalam penggunaan Dana Bantuan Keuangan Untuk Infrastruktur
Desa;
c. Akan menggunakan Dana Bantuan Keuangan Untuk Infrastruktur Desa sesuai
dengan peruntukan yang telah ditetapkan dalam RKP Desa dan APBDesa;
d. Bertanggungjawab penuh baik FORMAL MAUPUN MATERIAL atas pelaksanaan
Dana Bantuan Keuangan Untuk Infrastruktur Desa;
e. Melaporkan penggunaan Dana Bantuan Keuangan Untuk Infrastruktur Desa
sesuai dengan ketentuan yang tertuang pada peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas
Bantuan Keuangan (BK) Jalan Lingkungan RW.01 Slatri Tengah Desa Slatri ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.

Slatri, Desember 2020

Yang Memberi Penyatakan
Kepala Desa Slatri
Kecamatan Larangan

DANU WIDAKO

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

 KECAMATAN LARANGAN
DESA SLATRI
Alamat : Jln. A. Yani No.5 Slatri Kec. Larangan Kab. Brebes Kode Pos 52262

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : DANU WIDAKO

Jabatan : Kepala Desa Slatri Kecamatan Larangan
Selaku Penanggungjawab Tim Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan Desa
Yang bersumber dari APBD Kabupaten Brebes

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk melaksanakan Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa yang bersumber dari APBD Kabupaten Brebes Tahun Anggaran 2020 sebesar Rp.
200.000.000,- ( Dua ratus juta rupiah ). sesuai dengan Permohonan yang telah kami ajukan
dan kami sanggup mempertanggungjawabkan keuangan tersebut, selambat – lambatnya 1 (satu) bulan
setelah Penerimaan Pencairan dana dimaksud.
Demikian pernyataan ini kami buat, kemudian untuk menjadikan periksa guna seperlunya.

Slatri, Desember 2020

Mengetahui :
Camat Larangan Kepala Desa Slatri
Selaku Penanggungjawab Selaku Penanggungjawab
Tim Asistensi Tim Pelaksana Kegiatan

SUDIYANTO,S.Sos,M.Si DANU WIDAKO

Pembina Tk. I
NIP. 19680720 199102 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN LARANGAN
 DESA SLATRI
Alamat : Jln. A. Yani No.5 Slatri Kec. Larangan Kab. Brebes Kode Pos 52262

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DANU WIDAKO

Jabatan : Kepala Desa Slatri Kecamatan Larangan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertanggung jawab

penuh terhadap kebenaran perhitungan dan penetapan besaran serta penggunaan
dana sebagaimana tertuang dalam dalam DPA / DPPA Nomor
910/005.1.IX/DPPA/4.04.05.02/2020 Tanggal 23 September 2020 atas dasar
penyaluran Bantuan Keuangan (BK) Jalan Lingkungan RW.01 Slatri Tengah Desa
Slatri Kecamatan Larangan Tahun Anggaran 2020 sebesar Rp. 200.000.000,- ( Dua
ratus juta rupiah ).

Apabila di kemudian hari terjadi penyimpangan terhadap penetapan dan

perhitungan biaya serta penggunaan dan APBD tersebut diatas sehiungga kemudian
menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan
kerugian tersebut ke Rekening Umum kas Daerah Kabupaten Brebes dan bersedia di
tuntut sesuai dengan perundang- undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dipergunakan

seperlunya.

Slatri, Desember 2020

Yang Menyatakan
Kepala Desa Slatri

DANU WIDAKO
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN LARANGAN
DESA SLATRI
Alamat : Jln. A. Yani No.5 Slatri Kec. Larangan Kab. Brebes Kode Pos 52262

BERITA ACARA
MUSYAWARAH RENCANA PENGGUNAAN DANA
BANTUAN KEUANGAN DESA
TAHUN ANGGARAN 2020

Pada hari ini Selasa tanggal sembilan bulan Juni tahun dua ribu dua puluh (09 – 06 – 2020)
telah diselenggarakan Musyawarah Penggunaan dana desa Slatri yang dihadiri oleh Perwakilan :
Tokoh dan warga masyarakat serta Anggota BPD Desa Slatri Sejumlah 30 orang, Undangan &
Daftar Hadir Terlampir.

Materi musyawarah adalah Rencana Penggunaan Bantuan Keuangan Desa Tahun

Anggaran 2020 yang berdasarkan musyawarah tersebut, telah disepakati bersama bahwa
penggunaaan dana tersebut, digunakan untuk :

I. Administrasi Proyek (Maksimal 5% dari Dana Bantuan Keuangan), yang digunakan untuk :
a. Adminitrasi Proyek :
b. Alat Tulis Kantor
c. Papan Nama Proyek
II. Pembangunan Fisik Desa
1. Kegiatan Fisik
a. Pembangunan : Bantuan Keuangan (BK) Jalan Lingkungan RW.01 Slatri Tengah
Desa Slatri Kecamatan Larangan Tahun Anggaran 2020
Lokasi : Slatri Tengah Rw. 01 Desa Satri
Swadaya : Rp. -
(Gambar dan RAB terlampir)
III. Hasil musyawarah Penggunaan dana bantuan keuangan Desa mengacu pada besaran dana
pada Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDes) Tahun Anggaran 2020

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Satri, Desember 2020

Kepala Desa Satri

DANU WIDAKO
 KEPUTUSAN KEPALA DESA SLATRI
KECAMATAN LARANGAN KABUPATEN BREBES
NOMOR : 12 Tahun 2020

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA KEGIATAN

BANTUAN KEUANGAN TAHUN ANGGARAN 2020
DESA SLATRI

KEPALA DESA SLATRI

Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan pedoman pengelolaan keuangan Desa di

Kabupaten Brebes maka dipandang perlu untuk membentuk Tim Pengelola
Kegiatan Bantuan Keuangan Kabupaten Tahun Anggaran 2020;
b. Bahwa untuk maksud tersebut huruf a diatas, Tim Pengelola Kegiatan Bantuan
Keuangan Kabupaten ditetapkan dalam Keputusan Kepala Desa.

Mengingat : 1. Undang – UndangNomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5495);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang – UndangNomor 6 tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 213, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5539);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa Yang
Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 168, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5558);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pengelolaan
Keuangan Desa(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2093);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang Pedoman
Pembangunan di Desa;
6. Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2015 tentang Keuangan Desa;
7. Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan
Belanja Tahun Anggaran 2017;
8. Peraturan Bupati Nomor 059 Tahun 2014 Tentang Pedoman Tata Cara
Pengadaan Barang/Jasa di Desa;
9. Peraturan Bupati Nomor Tahun 2017 Tentang Alokasi Dana Desa Tahun
Anggaran 2020;
10. Peraturan Bupati Nomor Tahun 2017 Tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2020;
11. Peraturan Bupati NomorTahun 2017 Tentang Pedoman Pengelolaan Dana Desa
yang bersumber dari Anggaran Pendapatan Belanja Negara Tahun
Anggaran 2020;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Tim Pengelola Kegiatan Desa Slatri sebagaimana tersebut dalam lampiran
keputusan ini.

KEDUA : Tim Pengelola Kegiatan Desa mempunyai tugas sebagai berikut :

a. Menyusun rencana pengadaan barang/jasa;
b. Melakukan pemilihan terhadap penyedia barang/jasa;
c. Menetapkan penyedia barang/jasa;
d. Menyimpan dan menjaga keutuhan seluruh dokumen pemilihan dan
pelaksanaan pengadaan barang/jasa;
e. Melaporkan proses pemilihan penyedia barang/jasa kepada Kepala Desa;
f. Memberikan pertanggungjawaban atas pelaksanaan kegiatan barang/jasa
kepada Kepala Desa;
g. Menetapkan spesifikasi teknis barang/jasa;
h. Membuat Kerangka Acuan Kerja (KAK) dan Rencana Anggaran Biaya (RAB);
i. Menyetujui bukti pembelian, menandatangani kwitansi dan
Menandatangani surat perjanjian;
j. Melaksanakan kontrak dengan penyedia barang/jasa;
k. Mengendalikan pelaksanaan kontrak;
l. Melaporkan pelaksanaan/penyelesaian pengadaan barang/jasa secara
berkala kepada Kepala Desa;
m. Mengusulkan pembentukan tim teknis kepada Kepala Desa;
n. Menyerahkan hasil pekerjaan kepada Kepala Desa disertai Berita Acara
(BA) Serah Terima Pelakasanaan Pekerjaan.

KETIGA : Tim Pengelola Kegiatan Desa Bertanggung Jawab dan Melaporkan Hasil Kepada
Kepala Desa
KEEMPAT : Segala Biaya yang timbul akibat dikeluarkanya Keputusan ini dibebankan pada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Slatri Tahun 2020

Ditetapkan di : Slatri
Pada tanggal : Oktober 2020

KEPALA DESA SLATRI

DANU WIDAKO
 Lampiran
Keputusan Kepala Desa Slatri
Nomor 12 Tahun 2020
Tentang Pembentukan Tim Pengelolaan Kegiatan Desa

TIM PENGELOLA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KABUPATEN

NO NAMA UNSUR KEDUDUKAN DALAM TIM

1 TOKOH MASYARAKAT KETUA

PERANGKAT DESA
2 SEKRETARIS
PERANGKAT DESA
3 ANGGOTA
PERANGKAT DESA ANGGOTA
4
PERANGKAT DESA ANGGOTA
5

Ditetapkan di : Slatri
Padatanggal : Oktober 2020

KEPALA DESA SLATRI

DANU WIDAKO
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN LARANGAN
DESA SLATRI
Alamat : Jln. Jln. Desa SLATRI Kec. Larangan Kab. Brebes Kode Pos 52262

DAFTAR HADIR

Hari/Tanggal : Rabu, 7 Oktober 2020

Waktu : Jam, 09.00 Wib s/d Selesai
Tempat : Aula Balai Desa Slatri
Acara : Rencana Penggunaan Bantuan Keuangan Desa TA. 2020

NO NAMA PEKERJAAN ALAMAT PARAF

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.

Kepala Desa Slatri

DANU WIDAKO
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN LARANGAN
DESA SLATRI
Alamat : Jln. Jln. Desa SLATRI Kec. Larangan Kab. Brebes Kode Pos 52262

Slatri, Oktober 2020

Nomor : 005/021/VI/2020 Kepada

Lamp :- Yth. Bapak/ibu/Sdr………………………………………
Hal : UNDANGAN Di
TEMPAT

Dengan hormat,
Dimohon kehadiran Bapak/ibu/Sdr pada Acara yang akan diselenggarakan dengan
ketentuan sebagai berikut :

Hari/Tanggal : Rabu, 7 Oktober 2020

Waktu : Jam, 09.00 Wib s/d Selesai
Tempat : Aula Balai Desa Slatri
Acara : Rencana Penggunaan Bantuan Keuangan Desa TA. 2020

Demikian undangan ini di sampaikan atas perhatian dan kehadirannya di

sampaikan terimakasih.

Kepala Desa Slatri

DANU WIDAKO

Nomor : 007/025/X/2020 Kepada

Yth. Bapak/ibu/Sdr……………………………………

Di ……………………………………………………………
FOTO LOKASI KEGIATAN 0 %
NPWP DESA SLATRI
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN LARANGAN
Alamat : Jl. Raya Larangan No. 15 Telepon (0283) 618408 Larangan Brebes 52262

Larangan, Desember 2020

Nomor : 412.2/ /XII/2020 Kepada :

Sifat : Segera Yth. Kepala Bupati Brebes
Lampiran :- cq. Kabag Pemdes
Hal : Verifikasi Kebutuhan Dana Setda Kabupaten Brebes
Di -
Brebes

Bersama ini dengan hormat disampaikan bahwa sesuai dengan hasil verifikasi atas
kebutuhan dana yang akan dicairkan berdasarkan Surat Permintaan Pembayaran SPP Bantuan
Keuangan (BK) Jalan Lingkungan RW.01 Slatri Tengah Desa Slatri Kecamatan Larangan, Kabuptaen
Brebes Tahun Anggaran 2020, dinyatakan telah memenuhi persyaratan.

Atas hal tersebut, dimohon bantuannya untuk mencairkan Dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa yang bersumber dari APBD Kabupaten Brebes untuk kegiatan Pembangunan Jalan
Lingkungan RW.01 Slatri Tengah Desa Slatri Kecamatan Larangan Tahun Anggaran 2020 sebesar Rp.
200.000.000,- ( Dua ratus juta rupiah ).

Demikian untuk menjadi periksa dan atas persetujuannya disampaikan terimakasih.

CAMAT LARANGAN
Selaku Penanggungjawab
Tim Asistentsi

SUDIYANTO,S.Sos,M.Si
Pembina Tk. I
NIP. 19680720 199102 1 002