DOKUMEN

PENGADAAN BARANG & JASA

TAHUN 2023

DESA : SIDAMULYA
KECAMATAN : WANASARI
KABUPATEN : BREBES
PROVINSI : JAWA TENGAH
 KABUPATEN BREBES
KEPUTUSAN KEPALA DESA SIDAMULYA
KECAMATAN WANASARI KABUPATEN BREBES

NOMOR : 141/ /332916……/2023

TENTANG
PEMBENTUKAN PELAKSANA PENGELOLAAN KEUANGAN DESA (PPKD)
DESA SIDAMULYA
TAHUN ANGGARAN 2023

KEPALA DESA SIDAMULYA

Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pedoman

Pengelolaan Keuangan Desa di Kabupaten Brebes
maka dipandang perlu untuk membentuk Pelaksana
Pengelolaan Keuangan Desa;
b. Bahwa untuk maksud tersebut huruf a diatas,
Pelaksana Pengelolaan Keuangan Desa ditetapkan
dalam Keputusan Kepala Desa;

Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang

Desa;
2. Undang - Undang Nomor 2 Tahun 2020 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang
- Undang Nomor 1 Tahun 2020 tentang Kebijakan
Keuangan Negar dan Stabilitasi Sistem Keuangan
untuk Penanganan Pandemi Corona Virus Disease
(COVID-19) dan/ atau dalam rangka Menghadapi
Ancaman yang Membahayakan Perekonomian
Nasional dan/ atau Stabilitas Sistem Keuangan
Menjadi Undang-Undangg (Lembaran Negara Ri
Tahun 2020 Nomor 134, Tambahan Lembaran
Negara RI Nomor 6516);
3. Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang
Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2020 Tentang
Kebijakan Keuangan Negara dan Stabilitas Sistem
Keuangan Untuk Penanganan Covid-19 dan atau
Dalam Rangka Menghadapi Ancaman Yang
Membahayakan Perekonomian Nasional atau
Stabilitas sistem Keuangan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, sebagaimana
telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah
 Nomor 47 Tahun 2015;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014
tentang Dana Desa Yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara sebagaimana telah
diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 8 Tahun 2016;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun
2018 tentang Pengelolaan Keuangan Desa;
7. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal, Dan Transmigrasi Republik Indonesia
Nomor 8 Tahun 2022 Tentang Prioritas Penggunaan
Dana Desa Tahun 2023;
8. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia
Nomor 201/PMK.07/2022 Tentang Pengelolaan
Dana Desa;
9. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang
dan Jasa Pemerintah Nomer 12 Tahun 2019 tentang
Pedoman Tata Cara Pengadaan Barang / Jasa di
Desa (Berita Negara Republik Indonesia tahun 2019
Nomer 1455)
Peraturan Bupati Brebes Nomor 050 Tahun 2018
1 tentang Petunjuk teknis penyusunan Rencana
0 Pembangunan Jangka Menengah Desa dan Rencana
. Kerja Pemerintah Desa;
Peraturan Bupati Brebes Nomor 076 Tahun 2018
1 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa;
1
.
Peraturan Bupati Brebes Nomor 7 Tahun 2020
1 tentang Pedoman Tata Cara Pengadaan Barang Jasa
2 di Desa;
.
Peraturan Desa Sidamulya Nomor ……. Tahun 20…..
1 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah
3 Desa (RPJMDes) Desa Sidamulya Tahun 20…. –
. 20….;
Peraturan Desa……….. Nomor ……..Tahun 2022
1 tentang Rencana Kerja Pemerintah Desa (RKPDes)
4 Desa Sidamulya Tahun 2023.
.
Peraturan Desa Sidamulya Nomor ……..Tahun 2022
1 tentang Anggaran Pendapatan Belanja Desa Tahun
5 Anggaran 2023.
.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Pelaksana Pengelolaan Keuangan Desa Sidamulya
sebagaimana tersebut dalam lampiran Keputusan ini :
KEDUA : Pelaksana Pengelolaan Keuangan Desa mempunyai
tugas membantu Kepala Desa dalam hal :
 a. Menyusun dan melaksanakan kebijakan pengelolaan
APBDesa.
b. Menyusun dan melaksanakan kebijakan pengelolaan
Barang Desa.
c. Menyusun Rancangan Peraturan Desa APBDesa,
perubahan APB Desa dan pertanggungjawaban
pelaksanaan APBDesa .
d. Menyusun Rancangan Keputusan Kepala Desa
tentang Pelaksanaan Peraturan Desa tentang
APBDesa dan Perubahan APBDesa
KETIGA : Pelaksana Pengelolaan Keuangan Desa Bertanggung
jawab dan melaporkan hasil kepada Kepala Desa.
KEEMPAT : Segala Biaya yang timbul akibat dikeluarkannya
Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan
dan Belanja Desa Sidamulya Tahun Anggaran 2023.

Ditetapkan di : Sidamulya
Pada Tanggal : ….. Januari 2023

KEPALA DESA SIDAMULYA

SUNOTO

Lampira : Keputusan Kepala

n Desa………….
Nomor : 141/………/332916…../2023
Tentang : Pembentukan Pelaksana
Pengelola Keuangan Desa

PELAKSANA PENGELOLAAN KEUANGAN DESA SIDAMULYA

TAHUN ANGGARAN 2023

KEDUDUKAN DALAM KEDUDUKAN DALAM

No NAMA
DINAS PKPKD

1. SUNOTO Kepala Desa Penguasa Anggaran

2. KISTORO Sekretaris Desa Koordinator PPKD

3. A. KHAERUDIN Kaur keuangan Bendahara Desa

Pejabat Pelaksana Kegiatan

4. AHMAD FATHONI Kasi Kesejahteraan
Anggaran

5. MUHADI Kaur Tata Usaha dan Pejabat Pelaksana Kegiatan

Umum Anggaran
 Pejabat Pelaksana Kegiatan
6. EDI SUNTORO Kaur Perencanaan
Anggaran
Pejabat Pelaksana Kegiatan
7. AGUS BUCHORI Kasi Pelayanan
Anggaran

Kepala Desa Sidamulya

SUNOTO

KABUPATEN BREBES
KEPUTUSAN KEPALA DESA SIDAMULYA
NOMOR : 141/……../332916……/2023

TENTANG

PENETAPAN TIM PELAKSANA KEGIATAN

DESA SIDAMULYA KECAMATAN WANASARI
TAHUN ANGGARAN 2023

KEPALA DESA SIDAMULYA

Menimbang : a. Bahwa demi kelancaran pelaksanaan kegiatan

pengadaan barang/jasa yang karena sifatnya tidak
dapat dilakukan sendiri oleh Kepala Seksi (Kasi) dan
Kepala Urusan (Kaur);
b. Bahwa dalam rangka membantu pelaksanaan Tugas
Kasi dan Kaur sebagaimana dimaksud huruf a, maka
Kepala Desa perlu menetapkan Tim Pelaksana
Kegiatan.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a dan huruf b di atas, maka perlu
 menetapkan Keputusan Kepala Desa Sidamulya
tentang Penetapan Tim Pelaksana Kegiatan Desa
Sidamulya Kecamatan Wanasari Tahun Anggaran
2023.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

(Lembaran Negara tahun Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 213,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5539), sebagaimana beberapa kali diubah
terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11
Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua atas
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 41,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6321);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014
tentang Dana Desa Yang Bersumber Dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 168,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5558) sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 8 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua
Atas Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014
tentang Dana Desa yang bersumber dari Anggaran
dan Pendapatan Belanja Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 57,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5864);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis
Peraturan di Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 2091);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 114 Tahun 2014 tentang Pedoman
Pembangunan Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2094);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 20 Tahun 2018 tentang Pengelolaan
Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2018 Nomor 611);
7. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah Republik Indonesia Nomor
12 Tahun 2019 tentang Pedoman Penyusunan Tata
 Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1455);
8. Peraturan Bupati Brebes Nomor 076 Tahun 2018
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa;
9. Peraturan Bupati Brebes Nomor 7 Tahun 2020
tentang Pedoman Tata Cara Pengadaan Barang Jasa
di Desa;
10. Peraturan Desa Sidamulya Nomor ……. Tahun
20….. tentang Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Desa (RPJMDes) Desa Sidamulya Tahun
20…. – 20….;
11. Peraturan Desa……….. Nomor ……..Tahun 2022
tentang Rencana Kerja Pemerintah Desa (RKPDes)
Desa Sidamulya Tahun 2023
12. Peraturan Desa Sidamulya Nomor ……..Tahun 2022
tentang Anggaran Pendapatan Belanja Desa Tahun
Anggaran 2023.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Menetapkan Tim Pelaksana Kegiatan Desa Sidamulya

Kecamatan Wanasari Tahun Anggaran 2023
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Keputusan Kepala Desa ini.

KEDUA : Tim Pelaksana Kegiatan sebagaimana dalam Diktum

KESATU terdiri dari unsur Perangkat Desa, Lembaga
Kemasyarakatan Desa, dan masyarakat Desa sesuai
peraturan perundang-undangan.

KETIGA : Tim Pelaksana Kegiatan Desa ………………….Kecamatan

Wanasari Kabupaten Brebes Tahun Anggaran 2023
sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU dan
KEDUA bertugas membantu pelaksanaan tugas Kasi dan
Kaur sesuai bidang tugas masing-masing.
KEEMPAT : Dalam membantu pelaksanaan Tugas Kasi dan Kaur
sebagaimana dimaksud pada Diktum KETIGA, Tim
Pelaksana Kegiatan bertugas:
a. Melaksanakan swakelola
b. Menyusun dokumen lelang
c. Mengumumkan dan melaksanakan lelang untuk
pengadaan melalui penyedia
d. Memilih dan menetapkan penyedia
e. Memeriksa dan melaporkan hasil pengadaan kepada
Kasi/Kaur; dan
f. Mengumumkan hasil kegiatan dari pengadaan
KELIMA : Tim Pelaksana Kegiatan Desa ………………… Kecamatan
Wanasari Kabupaten Brebes Tahun Anggaran 2023
bertanggung jawab kepada Kepala Desa.
KEENAM : Hal-hal yang belum diatur berkenaan dengan teknis
pengadaan barang/jasa di desa, dapat diatur lebih lanjut
oleh Ketua Tim Pelaksana Kegiatan.
KETUJUH : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya
keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan
dan Belanja Desa ……………… Tahun Anggaran 2023
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila terdapat kekeliruan di dalamnya akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : …………………..
Pada Tanggal : ……..Januari 2023

Kepala Desa …………

…………………………….
Tembusan disampaikan kepada Yth. :
1. Bupati Brebes
2. Inspektur Inspektorat Kab. Brebes
3. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kab. Brebes
4. Camat Wanasari
5. Korcam TPPI Kecamatan Wanasari
6. Ketua Badan Permusyawaratan Desa …………………..
7. Masing-masing yang bersangkutan

Lampiran : Keputusan Kepala Desa ……………………

Nomor : 141/……../332916……/2023
Tanggal : ………………………..
Tentang : Penetapan Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Desa
………… Kecamatan Wanasari Tahun Anggaran
2023

KEDUDUKAN
NO. NAMA KET.
DALAM TIM
Unsur Perangkat
1. Ketua
Desa
2. Sekretaris Unsur LPMD

3. Anggota Unsur LPMD

Ditetapkan di : ………………….
Pada Tanggal : ………..Januari
 2023

Kepala Desa……………

…………………….

KABUPATEN BREBES
KEPUTUSAN KEPALA DESA …………………
KECAMATAN WANASARI KABUPATEN BREBES

NOMOR : 903/……… /332916……/2023

TENTANG
PENETAPAN RENCANA UMUM PENGADAAN BARANG DAN JASA
TAHUN ANGGARAN 2023
KEPALA DESA ………………,

Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 15 peraturan Bupati

 Brebes 07 Tahun 2020 tentang Pedoman Tata Cara Pengadaan
barang / Jasa di Desa sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan
pengadaan barang / jasa;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a diatas, maka perlu menetapkan rencana pengadaan barang
dan jasa dalam Keputusan Kepala Desa.

Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;

2. Undang - Undang Nomor 2 Tahun 2020 tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang - Undang Nomor 1 Tahun 2020
tentang Kebijakan Keuangan Negar dan Stabilitasi Sistem Keuangan
untuk Penanganan Pandemi Corona Virus Disease (COVID-19) dan/
atau dalam rangka Menghadapi Ancaman yang Membahayakan
Perekonomian Nasional dan/ atau Stabilitas Sistem Keuangan
Menjadi Undang-Undangg (Lembaran Negara Ri Tahun 2020 Nomor
134, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 6516);
3. Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 1 Tahun 2020 Tentang Kebijakan Keuangan Negara
dan Stabilitas Sistem Keuangan Untuk Penanganan Covid-19 dan
atau Dalam Rangka Menghadapi Ancaman Yang Membahayakan
Perekonomian Nasional atau Stabilitas sistem Keuangan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa,
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 47 Tahun 2015;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa
Yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 8 Tahun 2016;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018 tentang
Pengelolaan Keuangan Desa;
7. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, Dan
Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2022 Tentang
Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2023;
8. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor
201/PMK.07/2022 Tentang Pengelolaan Dana Desa;
9. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang dan Jasa
Pemerintah Nomer 12 Tahun 2019 tentang Pedoman Tata Cara
Pengadaan Barang / Jasa di Desa (Berita Negara Republik Indonesia
tahun 2019 Nomer 1455)
10. Peraturan Bupati Brebes Nomor 050 Tahun 2018 tentang Petunjuk
teknis penyusunan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa
dan Rencana Kerja Pemerintah Desa;
11. Peraturan Bupati Brebes Nomor 076 Tahun 2018 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Desa;
12. Peraturan Bupati Brebes Nomor 7 Tahun 2020 tentang Pedoman Tata
Cara Pengadaan Barang Jasa di Desa;
13. Peraturan Desa……….. Nomor ……. Tahun 20….. tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Desa (RPJMDes) Desa………………
Tahun 20…. – 20….;
14. Peraturan Desa……….. Nomor ……..Tahun 2022 tentang Rencana
Kerja Pemerintah Desa (RKPDes) Desa…………. Tahun 2023.
15. Peraturan Desa……….. Nomor ……..Tahun 2022 tentang Anggaran
Pendapatan Belanja Desa Tahun Anggaran 2023.
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Rencana Umum Penggadaan Barang dan Jasa Desa yang
bersumber dari APBDes Desa ………………………..
Kecamatan Wanasari Kabupaten Brebes Tahun
Anggaran 2023 sebagaimana tersebut dalam lampiran
keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : ………………….
Pada Tanggal : ……Maret 2023
KEPALA DESA ………………………

……………………………………
 Keputusan Kepala………………………
Nomor 903/ ….. /332916……./2023
Tentang Penetapan Rencana Umum Pengadaan Barang dan Jasa

DAFTAR PEMAKETAN
PENGADAAN BARANG DAN JASA
DESA ………………… KECAMATAN WANASARI
KABUPATEN BREBES
TAHUN ANGGARAN 2023

NO JENIS VOLUME TOTAL SUMBER PENANGGUNGJAWAB

MATERIAL VOLUME ANGGARAN (KASI/KAUR)
MATERIAL
ALAM

MATERIAL
FABRIKASI

ASPAL
Keputusan Kepala………………………
Nomor 903/ ….. /332916……./2023
Tentang Penetapan Rencana Umum Pengadaan Barang dan Jasa

RENCANA PENGADAAN

DESA :
KECAMATAN :

N LOKASI USULAN PAKET JENIS VOLUME SATUAN HARGA BIAYA METODE LOKASI TANGGAL
O KEGIATAN KEGIATAN PENGADAAN MATERIAL SATUAN PENGADAAN LELANG PELAKSANAAN

TIM PENGADAAN
NO NAMA JABATAN TANDATANGAN
 PENGUMUMAN PENGADAAN
No. ............................

Tim Pengadaan Barang dan Jasa di Desa …………………….. Kecamatan

……………….. Kabupaten Brebes akan melaksanakan pengadaan dengan
kualifikasi sebagai berikut :

Kegiatan : …………………………….
Pekerjaan : …………………………….
Volume : …………………………….
Pagu Dana : ……………………………
Kualifikasi : …………………………….

Untuk itu kepada perusahaan/pemasok/penyedia/penyedia

barang/penyedia jasa yang berminat dan memenuhi persyaratan dapat
mengikuti pengadaan tersebut, dengan jadwal sebagai berikut :

No Kegiatan Tanggal Jam Tempat

1 Pengambilan
undangan dan
dokumen
pengadaan
2 Penjelasan
pekerjaan
3 Pemasukan dan
pembukaan
dokumen
penawaran
4 Penetapan
pemenang
5 Masa sanggah
6 Penandatanganan
SPK

Demikian pengumuman ini sekaligus undangan bagi

perusahaan/pemasok/penyedia/penyedia barang/penyedia jasa yang
berminat atau berpartisipasi dalam pengadaan di Desa …………………..
Kecamatan Wanasari Kabupaten Brebes

Brebes, ….. Maret 2023

Ketua Tim Pengadaan Barang dan
Jasa di Desa ………………
Informasi lebih lanjut, dapat
menghubungi :
Bpk ....................
Jabatan ....................... ( ……………….. )
Alamat ........................
 KOP DESA

PERMINTAAN PENAWARAN BARANG/JASA

…………………. Maret 2023

No. Surat : ……………………. Kepada Yth. Penyedia Barang/Jasa

Sifat : Segera Di
Lampiran : Satu Bendel Tempat
Perihal : Permintaan Penawaran

Sesuai dengan judul surat diatas, maka Saudara diminta untuk

memasukkan penawaran harga untuk pengadaan Barang/Jasa di bawah
ini :

Nama Pekerjaan :
Usulan Kegiatan :
Paket Pengadaan :
Jenis Material :

1. Daftar Barang/Jasa yang akan diadakan terlampir.

2. Terlampir: spesifikasi, jumlah dan volume pekerjaan, gambar, form
penawaran dan draft kontrak.
3. Kemampuan dan pengalaman sebagai penyedia barang/jasa untuk
pekerjaan yang ditawarkan ini, dalam tiga tahun terakhir dan
mempunyai bukti sumber dana untuk menyelesaikan pekerjaan ini.
4. Keberadaan tenaga ahli dan peralatan untuk menunjang penyelesaian
pekerjaan ini.
5. Setiap penyedia barang/jasa dapat memasukan penawaran, dalam
bentuk individual atau partner. Untuk joint venture, semuanya harus
bertanggungjawab secara bersama dalam pelaksanaan kontrak.
6. Evaluasi penawaran: dilakukan dengan cara memeriksa dan
membandingkan dokumen penawaran terhadap pemenuhan
persyaratan yang telah ditetapkan dengan urutan proses evaluasi
dimulai dari penilaian persyaratan administrasi, persyaratan teknis
dan kewajaran harga.
7. Harga penawaran juga harus memasukkan ongkos diluar harga
barang, misal ongkos pengangkutan.
8. Tim pengadaan dapat melakukan klarifikasi terhadap substansi
penawaran yang kurang jelas dan meragukan, tetapi tidak mengubah
harga maupun substansi penawaran. Tim pengadaan dapat melakukan
koreksi terhadap kesalahan aritmatik (perkalian, penambahan,
pengurangan).
9. Masa berlaku penawaran: penawaran harga yang diajukan harus
belaku selama ................................................ (....) hari kalender dari
masa batas waktu penerimaan penawaran.
10. Kontrak akan diberikan kepada penawar yang responsif terhadap
dokumen lelang, memberikan harga terendah dan wajar, untuk
selanjutnya menandatangani kontrak.
11. Penyedia barang/jasa yang mengundurkan diri dan menolak kontrak,
akan dikeluarkan dari daftar penyedia dari pekerjaan ini.
12. Kontrak akan diatur dalam aturan di lampiran draft kontrak.
13. Penawaran harus dimasukkan paling lambat tanggal Dua Belas Maret
Dua Ribu Dua Puluh (12-03-2020)(jam/hari/tanggal/bulan/tahun).
14. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari: Panitia Nomor
Telepon : .......................................
15. Agar dikonfirmasi sesegera mungkin setelah menerima undangan ini,
apakah akan memasukkan penawaran atau tidak

Hormat kami,
Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa
Desa …………………..

( ………………….. )
 Daftar barang yang akan diadakan terlampir

No Jenis Volume Harga Spesifikasi

Barang Satuan
 KOP TOKO/PEMASOK/PENYEDIA

SURAT PENAWARAN BARANG/JASA

…………., …. Maret 2023

No. Surat : ……………………….. Kepada Yth. Ketua Tim Pengadaan

Lampiran : Satu Bendel Barang/Jasa
Perihal : Penawaran Harga Di
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pengumuman pengadaan dari Tim Pengadaan
Barang/Jasa dengan surat permintaan penawaran ....................... Nomor
…………………….Tanggal ……… Maret 2023, maka kami yang bertandatangan
dibawah ini:
Nama : …………………….
Jabatan : Pemilik Perusahaan
Toko/Pemasok/Penyedia : ……………………………….
Nomor Ijin Usaha : (Nomor SIUP)
Nomor NPWP : (nomor NPWP)
Alamat toko/pemasok/penyedia : ……………………………..

Setelah mempelajari secara keseluruhan dokumen pengadaan

pekerjaan ...................., dengan ini kami mengajukan penawaran harga
sebesar Rp ........................ ,- (....................... rupiah). Penawaran harga
ini berlaku selama ......... (........)* hari kalender terhitung sejak tanggal
pembukaan dokumen penawaran. Apabila toko/pemasok/penyedia kami
keluar sebagai pemenang maka kami bersedia dan sanggup melaksanakan
dan menyelesaikan seluruh pekerjaan dimaksud sesuai dengan ketentuan-
ketentuan yang ada, dan bahwa apabila terjadi perubahan gambar, spesifikasi
teknis maupun volume yang mengakibatkan perubahan harga dan atau
karena adanya rincian harga dan surat-surat pernyataan dukungan dan
jaminan kualitas, juga persyaratan lainnya sebagaimana terlampir, dengan
waktu dan yang dilakukan maka kami tidak akan menuntut ganti rugi secara
administrasi maupun materiil kepada Tim Pengadaan selaku pemberi
pekerjaan dan bersedia untuk dilakukan perubahan/amandemen kontrak.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut
dimuka pengadilan apabila keterangan-keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian surat penawaran ini kami buat dalam rangkap 2 (Dua) dan
bermaterai cukup, untuk menjadikan periksa.

Toko/Pemasok/Penyedia

Materai Rp6.000,-

( ………………………… )
Pimpinan
Lampiran :
RINCIAN HARGA PENAWARAN

Paket Pekerjaan :
Desa :
Kecamatan :

No Nama Volume Satuan Harga Jumlah Spesifikasi

Jenis Satuan Harga *)
Material (Rp) (Rp)

Total :

Dibulatkan :

Terbilang :

Catatan: *) Spesifikasi teknis yang diajukan mengacu pada surat permintaan

penawaran dan contoh material

…………………, 2023
Toko/Pemasok/Penyedia

( ……………….. )
Pimpinan/Direktur
 PENDAFTARAN PESERTA LELANG

Desa : …………………..
Kecamatan : Wanasari
Kabupaten : Brebes
Paket Pengadaan : Material Fabrikasi/Material Alam

No Nama Badan Penanggungjawa Alamat dan Tandatangan

Usaha b Badan Usaha Nomor Telp

1
2

Mengetahui
Kasi/Kaur Pelaksana Kegiatan
Ketua TPK

(..............................)
(..............................)
 DAFTAR HADIR

Hari/Tanggal :
Tempat :
Acara :

No Nama Alamat L/P Tandatangan

1

Mengetahui,
Kasi/Kaur Pelaksana
Kegiatan

(...................................)
 DAFTAR SURVEY TOKO
DENGAN HARGA TERKINI

Desa :
Kecamatan :
Tanggal Penetapan :

NO JENIS MATERIAL SATUAN HARGA SATUAN

(Rp)

NAMA TOKO :
NAMA PEMILIK :
NPWP :
TTD :

CAP :
 DAFTAR PERBANDINGAN HARGA BAHAN/ALAT DAN UPAH

DESA :
KECAMATAN :

NO JENIS TOTAL HARGA (Rp) HARGA

MATERIAL SA TOKO A TOKO B TOKO C TOKO D SATUAN
T DITETAPKAN

*minimal 2 toko

Yang menetapkan :
N NAMA TANDA TANGAN
O
DAFTAR PERBANDINGAN HARGA BAHAN/ALAT DAN UPAH RAB DENGAN
HARGA TERKINI

DESA :
KECAMATAN :
TANGGAL PENETAPAN :

NO JENIS SAT HARGA HARGA SATUAN

MATERIAL SATUAN ONGKOS PPn AKHIR DITETAPKAN
DITETAPKAN ANGKUT (Rp)
(Rp) TERBARU RAB

Yang menetapkan :

NO NAMA TANDATANGAN
 BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN, ALAT DAN UPAH

Pada hari ini, ................. tanggal .......... bulan ........... tahun .........., kami
yang bertandatangan di bawah ini Tim Pengadaan Barang dan Jasa
Desa .......... Kecamatan ............... Kabupaten .......... Provinsi .............. telah
melakukan survey harga bahan, alat, dan upah pada.....
Harga bahan, alat dan upah hasil survey ini akan digunakan untuk
pembangunan di Desa............ Kecamatan.............. Kabupaten..........
Provinsi...........

Hasil Survey harga bahan, alat, dan upah terlampir

Demikian Berita Acara Harga Bahan, Alat dan Upah ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami yang melakukan survey :

N NAMA JABATAN TANDATANGAN

O
 TIM PELAKSANA KEGIATAN
DESA …………………KECAMATAN WANASARI
KABUPATEN BREBES
Alamat : Jl. Jaya ………………………………

Desa, ………………………….

Nomor : 005/…./TPK…/2023 Kepada Yth.

Lamp : Toko/UD/CV. …………………….
Perihal : Undangan Penjelasan di –
Umum Tempat

Dengan ini Saudara, kami undang untuk mengikuti

proses Pengadaan Barang/Jasa paket pekerjaan sebagai berikut:

a. Bidang : …………………
b. Sub Bidang : …………………
c. Paket Pekerjaan : …………………
d. Nilai Total RAB : Rp. ………………… (…………………)
e. Sumber Pendanaan : APBDEs TA. 2023
Sehubungan dengan hal tersebut mohon kehadiran Saudara
pada:

Hari : …………………..
Tanggal : …………………..
Pukul : ………………….. WIB
Tempat : …………………..
Keperluan : Penjelasan Umum tentang Pengadaan Barang/Jasa

Demikian harap maklum, atas kerjasamanya disampaikan

terima kasih.

Ketua TPK

…………………..
 BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
Nomor :............/............../.............

Pada hari ini, ..................... tanggal .... bulan .... tahun dua ribu dua Tiga
( .......... 2023), pelaksana kegiatan pengadaan barang dan jasa Desa ..............
Kecamatan Wanasari Kabupaten Brebes

1. ........................... (Ketua)
2. ........................... (Sekretaris)
3. ........................... (Anggota)

Telah melakukan klarifikasi dan negosiasi dengan:

Nama Perusahaan : ....................................

Alamat : ....................................
Direktur : ....................................

Bahwa pihak penyedia barang dari .................... menyatakan telah menerima

semua keterangan yang berkaitan dengan proses pekerjaan ........................
Bahwa pihak penyedia barang dari ..................... menyambut baik dan
mengucapkan terimakasih atas kepercayaan yang telah diberikan selama ini
dan semoga kerjasama yang telah berjalan dapat dilanjutkan.

Adapun hasil negosiasi harga adalah sebagai berikut :

No Jenis Harga Negosiasi Efisiensi
Barang/Jas RAB Volume Harga Jumlah
a Satuan
1
2
3

JUMLAH

Harga tersebut sudah termasuk biaya pengiriman, pajak dan pungutan resmi
lainnya. Kesepakatan lain yang dihasilkan pada saat klarifikasi dan negosiasi
harga adalah bahwa pembayaran dilakukan setelah barang diterima sesuai
pesanan.

Demikian berita acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing dan

mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Direktur/Pemilik Kaur/Ka

Kecam

(...................................) (......
 KABUPATEN BREBES
KEPUTUSAN KEPALA DESA …………………
KECAMATAN WANASARI KABUPATEN BREBES

NOMOR : 903/……… /332916……/2023

TENTANG
PEMENANG PENGADAAN BARANG DAN JASA
TAHUN ANGGARAN 2023
KEPALA DESA ………………,

Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 15 peraturan Bupati

Brebes 07 Tahun 2020 tentang Pedoman Tata Cara Pengadaan
barang / Jasa di Desa sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan
pengadaan barang / jasa;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a diatas, maka perlu menetapkan rencana pengadaan barang
dan jasa dalam Keputusan Kepala Desa.

Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;

2. Undang - Undang Nomor 2 Tahun 2020 tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang - Undang Nomor 1 Tahun 2020
tentang Kebijakan Keuangan Negar dan Stabilitasi Sistem Keuangan
untuk Penanganan Pandemi Corona Virus Disease (COVID-19) dan/
atau dalam rangka Menghadapi Ancaman yang Membahayakan
Perekonomian Nasional dan/ atau Stabilitas Sistem Keuangan
Menjadi Undang-Undangg (Lembaran Negara Ri Tahun 2020 Nomor
134, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 6516);
3. Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 1 Tahun 2020 Tentang Kebijakan Keuangan Negara
dan Stabilitas Sistem Keuangan Untuk Penanganan Covid-19 dan
atau Dalam Rangka Menghadapi Ancaman Yang Membahayakan
Perekonomian Nasional atau Stabilitas sistem Keuangan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa,
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 47 Tahun 2015;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa
Yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 8 Tahun 2016;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018 tentang
 Pengelolaan Keuangan Desa;
7. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, Dan
Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2022 Tentang
Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2023;
8. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor
201/PMK.07/2022 Tentang Pengelolaan Dana Desa;
9. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang dan Jasa
Pemerintah Nomer 12 Tahun 2019 tentang Pedoman Tata Cara
Pengadaan Barang / Jasa di Desa (Berita Negara Republik Indonesia
tahun 2019 Nomer 1455)
10. Peraturan Bupati Brebes Nomor 050 Tahun 2018 tentang Petunjuk
teknis penyusunan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa
dan Rencana Kerja Pemerintah Desa;
11. Peraturan Bupati Brebes Nomor 076 Tahun 2018 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Desa;
12. Peraturan Bupati Brebes Nomor 7 Tahun 2020 tentang Pedoman Tata
Cara Pengadaan Barang Jasa di Desa;
13. Peraturan Desa……….. Nomor ……. Tahun 20….. tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Desa (RPJMDes) Desa………………
Tahun 20…. – 20….;
14. Peraturan Desa……….. Nomor ……..Tahun 2022 tentang Rencana
Kerja Pemerintah Desa (RKPDes) Desa…………. Tahun 2023.
15. Peraturan Desa……….. Nomor ……..Tahun 2022 tentang Anggaran
Pendapatan Belanja Desa Tahun Anggaran 2023.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Menetapkan Pemenang pengadaan Barang dan Jasa
sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Memberikan Surat Perjanjian Kerja kepada Supleyer yang
memenangkan pengadaan barang dan jasa.
KETIGA : Biaya yang timbul dalam pelaksanaan keputusanini dibebankan
pada anggaran yang sesuai, berdasarkan APB Desa …………..,
TA. 2023
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : …………………….
Pada Tanggal : …… Maret 2023
KEPALA DESA ………………………

……………………………………
Lampiran : 01
Keputusan Kepala ………….
Nomor 903/…. /332916…./ 2023
Tentang Penetapan Pemenang
Pengadaan Barang dan Jasa

DAFTAR PEMENANG SUPLAYER

PENGADAAN BARANG DAN JASA
DESA ………….. KECAMATAN WANASARI KABUPATEN BREBES
TAHUN ANGGARAN 2023

NO Nama Kegiatan Lokasi Sumber Nama Toko/

Dana Suplayer
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Ditetapkan di : ………………
Pada Tanggal : ……………2023
KEPALA DESA ………………..

…………………………..
 KOP DESA

SURAT PERJANJIAN KERJA

Nomor : ……../SPK/2023

Tanggal …… Maret 2023

Pada hari ini …………. tanggal …………… bulan Maret tahun …………………………..(00-00-2023) bertempat di
Aula Balai Desa …………………, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : …………………………
Jabatan : Kasi Kesejahteraan Desa……………….
Alamat : ……………. RT. …… RW. …….. Kecamatan Wanasari Kabupaten Brebes.
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : ……………………………..

Jabatan : Direktur …………………………
Alamat : ………………………………. Kab. Brebes
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK.

Bahwa PARA PIHAK telah sepakat dan setuju untuk mengadakan perjanjian, dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal 1
RUANG LINGKUP PEKERJAAN

Ruang lingkup pekerjaan dalam perjanjian ini adalah Pengadaan Barang Pembangunan …………………………
RT…….. RW. ……….Desa ………….. Kecamatan Wanasari, Kabupaten Brebes, dengan spesifik material
berupa :
PAKET HARGA
JENIS MATERIAL VOLUME SATUAN JUMLAH HARGA
PENGADAAN SATUAN
Alam
Pabrikisasi
Aspal

JUMLAH TOTAL
 Pasal 2
NILAI PEKERJAAN

Nilai pekerjaan yang disepakati untuk penyelesaian pekerjaan dalam perjanjian ini adalah sebesar Rp.

……………………….,- sudah termasuk biaya pengiriman, pajak dan pungutan resmi lainnya

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN

(1) PIHAK PERTAMA berhak menerima hasil pekerjaan tepat pada waktunya
(2) PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar biaya penyelesaian pekerjaan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 2.
(3) PIHAK KEDUA berhak atas pembayaran untuk penyelesaian pekerjaan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 2.
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan hasil pekerjaan tepat pada waktunya.

Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

Jangka waktu untuk menyelesaikan pekerjaan adalah 120 hari kerja mulai tanggal 01 April 2023 sampai
dengan 30 Juli 2023 sehingga pekerjaan harus selesai dan diserahkan pada tanggal 31 Juli 2023.

Pasal 5
FORCE MAJEURE

(1) Yang dimaksud dengan force majeure adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kemampuan PARA
PIHAK yang tidak dapat diperhitungkan sebelumnya.
(2) Apabila terjadi keadaan force majeure sebagaimana dimaksud ayat (1) Pasal ini, maka PARA PIHAK
terbebas dari kewajiban yang harus dilaksanakan

Pasal 6
SANKSI
Apabila penyelesaian pekerjaan melebihi batas waktu yang disepakati maka PIHAK KEDUA harus
membayar denda sebesar 1% dari nilai pekerjaan dengan nominal sebesar Rp. …………………………,-
(……………………………………Rupiah).
Pasal 7
KETENTUAN PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

TB. ………………………. Pelaksana Kegiatan / Kasi / Kaur

Direktur Desa ……………..kec. Wanasari Kab. Brebes

……………………………….. ……………………………
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
………………………………………………
Nomor : BA-ST/……./20 ……

Pada hari ini …………… tanggal …………… bulan ………….

tahun …………
bertempat di Kantor Desa...................., kami yang bertanda tangan di bawah
ini:

1. N a m a : …………………………………
Jabatan : Direktur …………………….
Sebagai Penyedia Barang/Jasa selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA
2. N a m a : ………………………………….
Jabatan : Kasi/Kaur ……… Selaku Pelaksana Kegiatan …………
pada Desa
…………. Kecamatan …………… Kabupaten
Temanggung selaku Pemilik Pekerjaan
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
bahwa sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan
……………………………..
pada Desa …………………. Kecamatan.................Kabupaten Temanggung
sebagaimana Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : ............. tanggal
…………………
dan Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan Nomor: ....... /BAPHP/......../20
.....
tanggal ………….PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pekerjaan
……………………
kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima hasil pekerjaan
dengan rincian sebagai berikut :

Harga Satuan Jumlah Keterangan

No Jenis dan spesifikasi Volume (Rp) Harga (Rp)
Diterima/Ditolak

1. Barang diterima
dalam kondisi
baik, baru, cukup
dan telah sesuai
ketentuan SPK

Jumlah 17.940.500
Pembulatan 17.940.000

Harga sudah termasuk pajak, biaya operasional dan biaya penunjang lainnya.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Pelaksana Kegiatan Desa ………………………..
…………………..

………………….. …………………..
Direktur
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : ………/BAP/………/20......

Pada hari ini .................. tanggal .............. bulan .....……

tahun ................
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ……………………………….
Jabatan : Kaur Keuangan Desa .................... Kecamatan
Wanasari Kabupaten Brebes, bertindak untuk dan atas
nama Desa ..................... berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Desa ..................... Nomor:
………… Tahun tanggal………………….
tentang Pengangkatan Sdr. Sebagai Keur
Keuangan Desa .................... Kec. Wanasari Kab
Brebes.
Alamat Kantor : .............................................................................
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : ………………………………………………..……
Jabatan : …………………………………………..……….
Alamat : .....................................................................
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan:
1. Peraturan Desa .................. Nomor ....... Tahun ......... tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa ......................Tahun
Anggaran 2023
2. Surat Perintah Kerja (SPK) No. ......../SPK/......../20........ tanggal
..............
3. Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan No.
........../BAPHP/........./20....... tanggal .........................

PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA

sebesar Rp................................ (…………………………………rupiah) untuk
pembayaran ………………………………….. pada kantor Desa
.......................... Kec.Wanasari Kabupaten Brebes TA 2023 harga
sudah termasuk pajak-pajak, biaya operasional dan biaya penunjang
lainnya.
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dan ditanda tangani untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
……………………..

………………………….
…………………….
Direktur

MENGETAHUI
 PELAKSANA KEGIATAN
………………………………….

………………………………