I C A R A E B A HI

PERMOHONAN

PENYALURAN DANA DESA TAHAP III (20 %)

DANA DESA YANG BERSUMBER DARI APBN
TAHUN ANGGARAN 2022

DESA :
KECAMATAN : LARANGAN
KABUPATEN : BREBES
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN LARANGAN
Alamat: Jalan Raya Larangan No. 15 Telp (0283) 4582061 Kodepos 52262

Larangan, Maret 2022

Nomor : / / III /2022 Kepada

Sifat : Segera Yth.
Lampiran : 1 Bendel BUPATI BREBES
Perihal : Permohonan Penyaluran Dana Desa Di
Tahap III (20%) Tahun Anggaran 2022 Brebes

Dasar Peraturan Menteri Keuangan nomor 190/PMK.07/2021 Tentang

Pengelolaan Dana Desa tahun 2022, Sebagaimana dalam pasal 17 ayat (4), Pasal
18 ayat (1) dan Pasal 19 ayat (1) Tentang Tahapan dan Persyaratan Penyaluran
Dana Desa Tahun 2022.
Desa ......... Kecamatan Larangan Kabupaten brebes, telah mengajukan Dana
Desa Tahap III (20%) sebesar Rp. Xxx.xxx.xx,- (………………………… Rupiah)
dengan rincian penggunaan dana sebagai berikut :

1. Non BLT : Rp. Xxx.xxx.xxx,- (Menyesuaikan Omspan)

Dengan nomor rekening 3-126-xxxxx-xxx atas nama Kas Desa ......... di Bank Jateng
Cabang pembantu Jatibarang.

Untuk kelengkapan permohonan tersebut diatas, telah dilaksanakan hal-hal

sebagai berikut:
1. Telah dilakukan penelitian dokumen yang diajukan oleh Desa ......... Kecamatan
Larangan sesuai dengan Syarat Penyaluran Dana Desa Tahap III (20%).
2. Telah dipenuhinya syarat penyaluran Dana Desa sesuai hasil penelitian oleh Tim
Asistensi Kecamatan beserta Pendamping Desa dan Pendamping Lokal Desa.
3. Ketepatan jumlah anggaran yang diajukan telah sesuai berdasarkan Pagu Dana
Desa T.A. 2022.

Demikian untuk menjadi periksa dan atas dikabulkannya permohonan ini

disampaikan terima kasih.

CAMAT LARANGAN

Drs. EKO SUPRIYANTO, M. Si

Pembina Tk.I
NIP : 19721027 199302 1 002
Tembusan Kepada Yth:
1. Bupati Brebes (sebagai laporan);
2. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN LARANGAN
KANTOR DESA .........
Alamat : Jalan Raya ........., No. Desa ......... Kec. Larangan Kab. B rebes 52262

........., 21 Maret 2022

Nomor : 140 /....... / III /2022 Kepada

Sifat : Segera Yth.
Lampiran : 1 Bendel CAMAT LARANGAN
Perihal : Permohonan verifikasi Syarat Salur Di
Dana Desa Tahap III (20%) LARANGAN

Dasar Peraturan Menteri Keuangan nomor 190/PMK.07/2021 Tentang

Pengelolaan Dana Desa tahun 2022, Sebagaimana dalam pasal 17 ayat (4), Pasal
18 ayat (1) dan Pasal 19 ayat (1) Tentang Tahapan dan Persyaratan Penyaluran
Dana Desa Tahun 2022.
Desa ......... Kecamatan Larangan Kabupaten brebes, telah mengajukan Dana
Desa Tahap III (20%) sebesar Rp. Xxx.xxx.xx,- (………………………… Rupiah)
dengan rincian penggunaan dana sebagai berikut :

1. Non BLT : Rp. Xxx.xxx.xxx,- (Menyesuaikan Omspan)

Dengan nomor rekening 3-126-xxxxx-xxx atas nama Kas Desa ......... di Bank Jateng
Cabang pembantu Jatibarang.
Untuk kelengkapan permohonan tersebut diatas, Kami Lampirkan berkas
persyaratan Permohonan Dana Desa Tahap III (20%) sebagai berikut:

1. Lampiran Realisasi Dana Desa Tahap II Versi Omspan;

2. Perkades Penetapan Daftar Penerima BLT 2022 dan Lampirannya Terbaru;
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Kepala Desa bermaterai 10.000
tentang Penetapan KPM BLT DD 2022 bukan Peerima Bantuan PKH, BPNT dan
Prakerja;
4. Lampiran Konvergensi Stunting Tahun 2021 Versi Omspan;
5. Fotocopy Buku rekening Kas Desa Ditandatangani Kepala Desa Cap Basah.

Demikian untuk menjadi periksa dan atas dikabulkannya permohonan ini

disampaikan terima kasih.

Kepala Desa .........

Kecamatan Larangan

………….
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN LARANGAN
KANTOR DESA .........
Alamat : Jalan Raya ........., No. Desa ......... Kec. Larangan Kab. B rebes 52262

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................
Jabatan : Kepala Desa ...............

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Telah Melakukan Verifikasi dan Validasi BNBA KPM BLT Dana Desa Tahun
2022 Sesuai Dengan Kriteria sebagaimana pasal 33 PMK 190/PMK.07/2021
Tentang Pegelolaan Dana Desa Tahun 2022.
2. KPM Penerima BLT Dana Desa Tahun 2022 Telah Ditetapkan sesuai dengan
Musdessus Verifikasi dan Validasi serta Penetapan calon Penerima BLT Dana
Desa melalui Perkades Penetapan KPM BLT Dana Desa.
3. KPM BLT Dana Desa Tahun Anggaran 2022 sebagaimana terlampir dalam
Perkades Penetapan KPM BLT Dana Desa Tidak ada yang menerima bantuan
Lain (PKH, BPNT, Prakerja dan Bantuan Sosial Lainnya) Selain BLT Dana Desa.
4. Apabila ada KPM BLT Dana Desa yang menerima Ganda dari Bantuan lain,
Kami Siap untuk mengembalikan ke Kas Negara.

Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak ini dibuat dengan sebenar-

benarnya, dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

..............., ....... Maret 2022

Yang menyatakan
Kepala Desa ...............

Materai ttd stempel

.................