CONTOH

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

KECAMATAN …………
DESA …………..
Jalan …………… No…… Telp./ Fax. (0352) ………….
NAMA DESA
Kode Pos : …..

Nama Desa, Tanggal Bulan Tahun

Nomor : 140/ /405.30….. . /2022 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bupati Ponorogo
Lampiran : 2 (empat) berkas. Melalui Camat ………....
Perihal : Permohonan Penyaluran Dana di -
Desa Tahun Anggaran 2022.
NAMA KECAMATAN

Berdasarkan ketentuan Peraturan Menteri Keuangan Republik

Indonesia Nomor 190/PMK.07/2021 tentang Pengelolaan Dana Desa
dan Surat Edaran Bupati Ponorogo Nomor 140/027/405.14/2022
tentang Penyaluran Dana Desa Tahun Anggaran 2022, bersama ini
Desa…………..… Kecamatan …… mengajukan permohonan
penyaluran Dana Desa Tahap 2 Tahun 2022 sebesar ……%
(…….sebutkan…..) sejumlah Rp. …………,- (………sebutkan…………).
Adapun kelengkapan persyaratan Penyaluran Dana Desa adalah
sebagai berikut :
I. Dokumen persyaratan penyaluran Dana Desa berupa hardcopy
dan softcopy, meliputi :
1. Laporan Realisasi Penyerapan dan Capaian Keluaran Dana
Desa Tahun Anggaran 2021 (dicetak dari Aplikasi Siskeudes
Form PMK No. 225/PMK.07/2017 dan Aplikasi OM-SPAN);
dan
2. Laporan Realisasi Penyerapan dan Capaian Keluaran Dana
Desa Tahap I Tahun Anggaran 2022 yang menunjukkan rata-
rata realisasi penyerapan paling rendah sebesar 50% (lima
puluh persen) dan rata-rata capaian keluaran menunjukkan
paling rendah sebesar 35% (tiga puluh lima persen) dari Dana
Desa Tahap I Tahun Anggaran 2022 yang telah disalurkan
(dicetak dari Aplikasi Siskeudes Form PMK
No. 225/PMK.07/2017 dan Aplikasi OM-SPAN);
II. Kelengkapan persyaratan yang sudah di rekam pada Aplikasi
OM-SPAN, berupa :
1. Bagi Desa yang memiliki sisa Dana Desa Tahun Anggaran
2021 di RKD, untuk dimasukkan pada penganggaran di
tahun anggaran 2022; dan
2. Perekaman input realisasi jumlah KPM setiap bulan sampai
dengan bulan berkenaan.
Demikian permohonan kami, atas perkenaannya diucapkan terima
kasih.

Kepala Desa ………

____________
 CONTOH
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN ………
Jalan ............ Nomor .... Telp./ Fax. (....) ..........
NAMA KECAMATAN
Kode Pos : ………

REKOMENDASI
NOMOR 140/ /405........./……../2022
TENTANG
PENYALURAN DANA DESA
DESA ……………. KECAMATAN ………………
TAHUN ANGGARAN 2022

Berdasarkan Surat Edaran Bupati Ponorogo Nomor 140/027/405.14/2022

tentang Penyaluran Dana Desa Tahun Anggaran 2022, dalam rangka terwujudnya
ketertiban administrasi pengajuan persyaratan permohonan Penyaluran Dana Desa yang
diajukan oleh Kepala Desa kepada Bupati melalui Camat, kami telah memverifikasi
persyaratan kelengkapan pengajuan penyaluran Dana Desa Tahap 2 dan BLT-DD Tahun
Anggaran 2022 dengan rincian sebagai berikut :

NO. PERSYARATAN KETERANGAN

1. Surat Permohonan Penyaluran Dana Desa dari Kepala Desa

kepada Bupati Melalui Camat; Ada / tidak ada

2. Laporan Realisasi Penyerapan dan Capaian Keluaran Dana

Desa Tahun Anggaran 2021 (dicetak dari Aplikasi Siskeudes Ada / tidak ada
Form PMK No. 225/PMK.07/2017 dan Aplikasi OM-SPAN)
3. Laporan Realisasi Penyerapan dan Capaian Keluaran Dana
Desa Tahap I Tahun Anggaran 2022 yang menunjukkan
rata-rata realisasi penyerapan paling rendah sebesar 50%
(lima puluh persen) dan rata-rata capaian keluaran Ada / tidak ada
menunjukkan paling rendah sebesar 35% (tiga puluh lima
persen) dari Dana Desa Tahap I Tahun Anggaran 2022 yang
telah disalurkan (dicetak dari Aplikasi Siskeudes Form PMK
No. 225/PMK.07/2017 dan Aplikasi OM-SPAN)
6. Bagi Desa yang memiliki sisa Dana Desa Tahun Anggaran
2021 di RKD, untuk dimasukkan pada penganggaran di Sudah / belum
tahun anggaran 2022 di Aplikasi OM-SPAN; dan
7. Perekaman input realisasi jumlah KPM setiap bulan sampai Sudah / belum
dengan bulan berkenaan di Aplikasi OM-SPAN.

Hasil Verifikasi terhadap persyaratan penyaluran Dana Desa sebagaimana

tersebut di atas telah memenuhi persyaratan, maka diketahui bahwa persyaratan
penyaluran Dana Desa Tahap 2 Tahun Anggaran 2022 untuk Desa …………. Kecamatan
……….. dapat segera disalurkan.
Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.

Nama Kecamatan, Tanggal, Bulan, Tahun,

C A M A T - ……………

____________________
 CONTOH

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

KECAMATAN ………
Jalan ............ Nomor .... Telp./ Fax. (....) ..........
NAMA KECAMATAN
Kode Pos : ………

Nama Kecamatan, Tanggal Bulan Tahun

Nomor : 140/ /405........../2022 Kepada :
Sifat : Penting Yth Bupati Ponorogo
Lampiran : 4 (enam) berkas. Melalui Kepala Dinas Pemberdayaan
Perihal : Permohonan Penyaluran Dana Masyarakat dan Desa Kab. Ponorogo
Desa Tahun Anggaran 2022. di
PONOROGO

Berdasarkan ketentuan Peraturan Menteri Keuangan Republik

Indonesia Nomor 190/PMK.07/2021 tentang Pengelolaan Dana Desa dan
Surat Edaran Bupati Ponorogo Nomor 140/027/405.14/2022 tentang
Penyaluran Dana Desa Tahap 2 Tahun Anggaran 2022, bersama ini
Desa…………..… Kecamatan …… mengajukan permohonan penyaluran
Dana Desa Tahap 2 Tahun 2022 sebesar ……% (…….sebutkan…..)
sejumlah Rp. …………,- (………sebutkan…………). Adapun kelengkapan
persyaratan Penyaluran Dana Desa adalah sebagai berikut :
I. Dokumen persyaratan penyaluran Dana Desa berupa hardcopy dan
softcopy, berupa :
1. Laporan Realisasi Penyerapan dan Capaian Keluaran Dana Desa
Tahun Anggaran 2021 (dicetak dari Aplikasi Siskeudes Form PMK
No. 225/PMK.07/2017 dan Aplikasi OM-SPAN); dan
2. Laporan Realisasi Penyerapan dan Capaian Keluaran Dana Desa
Tahap I Tahun Anggaran 2022 yang menunjukkan rata-rata
realisasi penyerapan paling rendah sebesar 50% (lima puluh
persen) dan rata-rata capaian keluaran menunjukkan paling
rendah sebesar 35% (tiga puluh lima persen) dari Dana Desa
Tahap I Tahun Anggaran 2022 yang telah disalurkan (dicetak dari
Aplikasi Siskeudes Form PMK No. 225/PMK.07/2017 dan
Aplikasi OM-SPAN);
II. Kelengkapan persyaratan yang sudah di rekam pada Aplikasi
OM- SPAN, berupa :
1. Bagi Desa yang memiliki sisa Dana Desa Tahun Anggaran 2021 di
RKD, untuk dimasukkan pada penganggaran di tahun anggaran
2022; dan
2. Perekaman input realisasi jumlah KPM setiap bulan sampai
dengan bulan berkenaan.

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.

C A M A T - ……………

____________________