PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

KECAMATAN …………
DESA …………..
Jalan …………… No…… Telp./ Fax. (0352) ………….
NAMA DESA
Kode Pos : …..

Nama Desa, Tanggal Bulan Tahun

Nomor : 140/ /405.30….. . /2023 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bupati Ponorogo
Lampiran : 2 (dua) berkas. Melalui Camat …..................
Perihal : Permohonan Penyaluran di -
Dana Desa Tahap 3 Tahun
Anggaran 2023. ….......................

Berdasarkan ketentuan Peraturan Menteri Keuangan Republik

Indonesia Nomor 201/PMK.07/2022 tentang Pengelolaan Dana Desa
dan Surat Edaran Bupati Ponorogo Nomor 140/325/405.14/2023
tentang Penyaluran Dana Desa Tahun Anggaran 2023, bersama ini
Desa …....... Kecamatan …....... mengajukan permohonan penyaluran
Dana Desa Tahap 3 Tahun 2023 sebesar 20% (Non BLT Desa)
sejumlah Rp. …. ….. …. ...,-
(.............................................................). Adapun kelengkapan
persyaratan Penyaluran Dana Desa adalah sebagai berikut :
I. Dokumen persyaratan penyaluran Dana Desa berupa hardcopy
dan softcopy, meliputi :
1. Laporan Realisasi Penyerapan dan Capaian Keluaran Dana
Desa sampai dengan Tahap II menunjukkan rata-rata
realisasi penyerapan paling rendah sebesar 90% (sembilan
puluh persen) dan rata-rata capaian keluaran menunjukkan
paling rendah sebesar 75% (tujuh puluh lima persen) dari
Dana Desa Tahap II yang telah disalurkan (dicetak dari
Aplikasi Siskeudes dan OM-SPAN); dan
2. Laporan Konvergensi Pencegahan stunting tingkat Desa
Tahun Anggaran 2022 (dicetak dari Aplikasi OM-SPAN) dan
sudah ditandatangani Kepala Desa.
II. Kelengkapan persyaratan yang sudah di rekam pada Aplikasi
OM-SPAN, berupa :
1. Perekaman input realisasi jumlah KPM setiap bulan sampai
dengan bulan berkenaan.
Demikian permohonan kami, atas perkenaannya diucapkan terima
kasih.

Kepala Desa …............

….......................