SURAT KETERANGAN GAGAL BAYAR

Pada hari ini Rabu Tanggal dua puluh empat Bulan Mei Tahun Dua ribu dua puluh tiga bertempat di
Desa Gajah ,yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUS WIJAYA

Jabatan : Kepala Desa Gajah

Alamat : RT 03 RW 01 Dukuh Ngrancah Desa Gajah Kecamatan Sambit Kabupaten Ponorogo

Menerangkan bahwa :

NO CEK NAMA KET

NO NIK ALAMAT KETERANGAN
POS PENERIMA TAMBAHAN

RT 25 RW 13 Dukuh Tidak
1 3502042712790012 SUYANTO
Ngralan ditemukan

RT 01 RW 04 Dukuh KPM Meninggal

2 3502041106570001 JAMIN
Ngrancah KK tunggal

Benar merupakan warga di wilayah Kami dimana namanya yang terdaftar dalam nominatif (danom)
sebagai Penerima Manfaat (KPM),tetapi KPM tidak ditemukan dan KPM meninggal KK tunggal
sehingga gagal bayar.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Ponorogo,24 Mei 2023

Kepala Desa Gajah

AGUS WIJAYA
 SURAT KETERANGAN GAGAL BAYAR

Pada hari ini Rabu Tanggal dua puluh empat Bulan Mei Tahun Dua ribu dua puluh tiga bertempat di
Desa Gajah ,yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUS WIJAYA

Jabatan : Kepala Desa Gajah

Alamat : RT 03 RW 01 Dukuh Ngrancah Desa Gajah Kecamatan Sambit Kabupaten Ponorogo

Menerangkan bahwa :

NO CEK NAMA KET

NO NIK ALAMAT KETERANGAN
POS PENERIMA TAMBAHAN

orang
RT 05 RW 02 Dukuh mampu
1 3502041205850002 MULADI Tidak Layak
Gajah

Benar merupakan warga di wilayah Kami dimana namanya yang terdaftar dalam nominatif (danom)
sebagai Penerima Manfaat (KPM),tetapi KPM tidak layak menerima dikarenakan tergolong orang
mampu sehingga gagal bayar.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Ponorogo,24 Mei 2023

Kepala Desa Gajah

AGUS WIJAYA