PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

KECAMATAN SUNGAI MENANG

DESA SUNGAI SIBUR

Nomor : 14028.5 M/201 Kepada Yth.

Sifat : Penting Bapak Kepala Dinas Kependudukan
Lamp :- Dan Catatan Sipil Kab.OKI
Perihal : Mohon Penerbitkan KK Di
Kayu Agung

Yang Bertanda tangan di bawah ini kepala desa Sungai Sibur Kecamatan Sungai Menang Kabupaten
Ogan Komering Ilir, dengan ini kami mohon perkenan hapak untuk dapat menerbitkan Kartu Keluarga
(KK) yang baru dengan persyaratan terlampir untuk:

Nama : ARISTA
Tempat/Tgl Lahir : SUNGAI SIBUR, 06-06-1955
Alamat : Sungai Sibur

Adapun alasan penerbitan Kartu Keluarga (KK) dimaksud untuk perubahan pembuatan kartu keluarga
(KK) Demikian disampaikan atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Sungai Sibur, 20 Maret 2023

Mengetahui
Kepala Desa Sungai Sibur

RADO ASEMA
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
KECAMATAN SUNGAI MENANG
Alamat : Jalan Raya Sungai Menang No.1 Telp : 0828 8191 0377

Nomor : 140/ /SM/ /2023 Kepada Yth.

Sifat : Penting Bapak Kepala Dinas Kependudukan
Lamp :- dan Catatan Sipil Kab.OKI
Perihal : Mohon Penerbitkan KK Di
Sungai Menang

Berdasarkan Surat Keterangan Kepala Desa Sungai Sibur, Nomor: 140/28/ /DS.SB/SM /20 23.Hal
seperti tersebut diatas, dengan ini kami memohon perkenan Bapak untuk dapat menerbitkan Kartu
Keluarga (KK) kepada:

Nama : ARISTA
Alamat : Desa Sungai Sibur Kecamatan Sungai Menang

Adapun alasan penerbitan Kartu Keluarga (KK) di maksud karena 'Perubahan Kartu Keluarga"
Demikian atas perkenan Bapak, di ucapkan terima kasih.

Sungai Subur, 20 Maret 2023

MENGETAHUI
CAMAT SUNGAI MENANG

SEAWAL HARAHAP, S.Sos.M.Si

NIP. 19691812/199203 1 007