PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

KECAMATAN KATINGAN HILIR

DESA HAMPALIT
Alamat : Jln.Bhayangkara RT. 027, Kode Pos 74451 Email : desa.hampalit@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :471/ /KESRA /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, memberikan keterangan kepada :

I. DATA KELUARGA
No. Nama L/P Tempat/Tgl. Lahir Pekerjaan
NIK Alamat

1 MULYADI L Banut Kalanaman, 16- 6206021606660001 Wiraswasta

06-1966

2 HIKMAH P Alabio, 16-02-1974 6206025602740001 Wiraswasta

3 RAHAYU P Hampalit, 07-04-2004 6206024704040002 Pelajar/Mahasiswa

Jl. Bhayangkara Rt.
4 FAHMI L Hampalit, 11-02-2006 6206021102060001 Belum/Tdk Bekerja 028 Desa Hampalit

5 MUTIARA P Hampalit, 24-02-2009 6206026402090001 Belum/Tdk Bekerja

6 KHAIRUNISA P Katingan, 03-12-2018 6206024312180002 Belum/Tdk Bekerja

II. KETERANGAN MENGENAI DIRI YANG BERSANGKUTAN :

1. Menurut pengetahuan kami, selama bertempat tinggal di lingkungan RT. 028 Desa
Hampalit, nama diatas dan benar-benar keadaan ekonomi kehidupan orang tuanya tidak
mampu.
2. Surat Keterangan Tidak mampu ini, diberikan untuk keperluan :
REKOMENDASI KIS
Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini dikeluarkan dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan pihak berkepentingan mohon maklum.
.

Dikeluarkan di : Desa Hampalit

Pada tanggal : 28 Maret 2023

An. Kepala Desa Hampalit

Kasi Kesejahteraan & Pelayanan Ketua RT. 028

JUNAIDYE MISRAN FAUZI

Nomor :
Tanggal : …………………

Mengetahui :
Camat Katingan Hilir,

................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
KECAMATAN KATINGAN HILIR
DESA HAMPALIT
Alamat : Jln.Bhayangkara RT. 027, Kode Pos 74451 Email : desa.hampalit@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :471/ /KESRA /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, memberikan keterangan kepada :

I. DATA KELUARGA
No. Nama L/P Tempat/Tgl. Lahir Pekerjaan
NIK Alamat

1 HAMDANI L Palingkau, 05-05-1977 6206020505770007 Buruh Harian Lepas

2 SUSILAWATI P Palingkau, 06-03-1982 6206024603820001 Mengrus Rumah Tangga

Jl. Cempaka Buang
3 MILDA P Hampalit, 14-10-2005 6206025410050002 Belum Bekerja RT. 010 Desa
Hampalit
4 ALIYATUL P Hampalit, 27-09-2011 6206026709110001 Belum Bekerja
MAKIYAH

II. KETERANGAN MENGENAI DIRI YANG BERSANGKUTAN :

1. Menurut pengetahuan kami, selama bertempat tinggal di lingkungan RT. 010 Desa
Hampalit, nama diatas dan benar-benar keadaan ekonomi kehidupan orang tuanya
tidak mampu.
2. Surat Keterangan Tidak mampu ini, diberikan untuk keperluan :
REKOMENDASI KIS
Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini dikeluarkan dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan pihak berkepentingan mohon maklum.
.

Dikeluarkan di : Desa Hampalit

Pada tanggal : 28 Maret 2023

An. Kepala Desa Hampalit

Kasi Kesejahteraan & Pelayanan Ketua RT. 010

JUNAIDYE IRWAN

Nomor :
Tanggal : …………………

Mengetahui :
Camat Katingan Hilir,

................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
KECAMATAN KATINGAN HILIR
DESA HAMPALIT
Alamat : Jln.Bhayangkara RT. 027, Kode Pos 74451 Email : desa.hampalit@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :471/ /KESRA /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, memberikan keterangan kepada :

I. DATA KELUARGA
No. Nama L/P Tempat/Tgl. Lahir Pekerjaan
NIK Alamat

1 SURIANI L Rantau Bujur Tengah, 620602 010176 Buruh Harian Lepas

01-01-1976 0007 Jl. Pembangunan
RT. 015 Desa
2 SRI SUSILAWATI P Pegatan, 01-10-1979 620602 411079 Mengurus Rumah Hampalit
0001 Tangga

3 DISTRI P Hampalit, 19-12-2003 620602 591203 Pelajar/Mahasiswa

ULANDARI 0001

4 MUHAMMAD L Hampalit, 22-07-2012 620602 220712 Pelajar/Mahasiswa

ASRARAMADAN 0001

II. KETERANGAN MENGENAI DIRI YANG BERSANGKUTAN :

1. Menurut pengetahuan kami, selama bertempat tinggal di lingkungan RT. 015 Desa
Hampalit, nama diatas dan benar-benar keadaan ekonomi kehidupan orang tuanya tidak
mampu.
2. Surat Keterangan Tidak mampu ini, diberikan untuk keperluan :
REKOMENDASI KIS
Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini dikeluarkan dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan pihak berkepentingan mohon maklum.
.

Dikeluarkan di : Desa Hampalit

Pada tanggal : 28 Maret 2023

An. Kepala Desa Hampalit

Kasi Kesejahteraan & Pelayanan Ketua RT. 015

JUNAIDYE SUADI JAFAR

Nomor :
Tanggal : …………………

Mengetahui :
Camat Katingan Hilir,

................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
KECAMATAN KATINGAN HILIR
DESA HAMPALIT
Alamat : Jln.Bhayangkara RT. 027, Kode Pos 74451 Email : desa.hampalit@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :471/ /KESRA /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, memberikan keterangan kepada :

I. DATA KELUARGA
No. Nama L/P Tempat/Tgl. Lahir Pekerjaan
NIK Alamat

1 FATHURRAHMAN L Lombok, 04-12-1996 640206 041296 Wiraswasta

0004 Jl. Pembangunan
RT. 015 Desa
2 AYU FAUZIAH P Hampalit, 24-01-2000 620602 640100 Mengurus Rumah Hampalit
ASTUTI 0001 Tangga

II. KETERANGAN MENGENAI DIRI YANG BERSANGKUTAN :

1. Menurut pengetahuan kami, selama bertempat tinggal di lingkungan RT. 015 Desa
Hampalit, nama diatas dan benar-benar keadaan ekonomi kehidupan orang tuanya tidak
mampu.
2. Surat Keterangan Tidak mampu ini, diberikan untuk keperluan :
REKOMENDASI KIS
Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini dikeluarkan dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan pihak berkepentingan mohon maklum.
.

Dikeluarkan di : Desa Hampalit

Pada tanggal : 28 Maret 2023

An. Kepala Desa Hampalit

Kasi Kesejahteraan & Pelayanan Ketua RT. 015

JUNAIDYE SUADI JAFAR

Nomor :
Tanggal : …………………

Mengetahui :
Camat Katingan Hilir,

................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
KECAMATAN KATINGAN HILIR
DESA HAMPALIT
Alamat : Jln.Bhayangkara RT. 027, Kode Pos 74451 Email : desa.hampalit@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :471/ /KESRA /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, memberikan keterangan kepada :

I. DATA KELUARGA
No. Nama L/P Tempat/Tgl. Lahir Pekerjaan
NIK Alamat

1 IDRIS RAMLI L Kandangan, 09-12- 620602 091265 Tukang Las/Pandai Besi

1965 0002 Jl. Pembangunan
RT. 015 Desa
2 MASITAH P Rantau Umit, 14-04- 620602 540473 Mengurus Rumah Hampalit
1973 0001 Tangga

3 MUHAMMAD L Kereng Pangi, 25-08- 620602 250801 Pelajar/Mahasiswa

MUHAIMIN 2001 0001
ABDILLAH

4 MUHAMMAD L Hampalit, 20-12-2012 620602 291212 Pelajar/Mahasiswa

NUR FA’IQ 0002

II. KETERANGAN MENGENAI DIRI YANG BERSANGKUTAN :

1. Menurut pengetahuan kami, selama bertempat tinggal di lingkungan RT. 015 Desa
Hampalit, nama diatas dan benar-benar keadaan ekonomi kehidupan orang tuanya tidak
mampu.
2. Surat Keterangan Tidak mampu ini, diberikan untuk keperluan :
REKOMENDASI KIS
Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini dikeluarkan dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan pihak berkepentingan mohon maklum.
.

Dikeluarkan di : Desa Hampalit

Pada tanggal : 28 Maret 2023

An. Kepala Desa Hampalit

Kasi Kesejahteraan & Pelayanan Ketua RT. 015

JUNAIDYE SUADI JAFAR

Nomor :
Tanggal : …………………

Mengetahui :
Camat Katingan Hilir,

................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
KECAMATAN KATINGAN HILIR
DESA HAMPALIT
Alamat : Jln.Bhayangkara RT. 027, Kode Pos 74451 Email : desa.hampalit@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :471/ /KESRA /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, memberikan keterangan kepada :

I. DATA KELUARGA
No. Nama L/P Tempat/Tgl. Lahir Pekerjaan
NIK Alamat

1 AGUS HARTONO L Sragen, 21-08-1993 331408 210893 Karyawan Swasta

0001 Jl. Komplek BTN
Kereng Pangi RT.
2 ANGGI NURSIFA P Katingan, 16-07-2016 620602 560716 Belum/Tidak Bekerja 008 Desa Hampalit
PUTRI 0002

II. KETERANGAN MENGENAI DIRI YANG BERSANGKUTAN :

1. Menurut pengetahuan kami, selama bertempat tinggal di lingkungan RT. 008 Desa
Hampalit, nama diatas dan benar-benar keadaan ekonomi kehidupan orang tuanya tidak
mampu.
2. Surat Keterangan Tidak mampu ini, diberikan untuk keperluan :
REKOMENDASI KIS
Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini dikeluarkan dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan pihak berkepentingan mohon maklum.
.

Dikeluarkan di : Desa Hampalit

Pada tanggal : 28 Maret 2023

An. Kepala Desa Hampalit

Kasi Kesejahteraan & Pelayanan Ketua RT. 008

JUNAIDYE ADITYAWARMAN, SP

Nomor :
Tanggal : …………………

Mengetahui :
Camat Katingan Hilir,

................................