PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH

DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

DAN DESA
Komp. Perkantoran Pemerintah Kabupaten Bangka Tengah Jl. By-Pass Koba Tlp. (0718) 7362034 Kode Pos 33181
Fax (0718)7362018

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 466.1/ /DINSOS-PMD/2022

Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh sembilan bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
(29 – 08 - 2022), yang bertanda tangan di bawah ini kami masing-masing :

1. Nama : OKI KURNIAWAN, SE

NIP : 19851218 200903 1 005
Jabatan : Kepala Bidang Rehabilitasi, Perlindungan dan Jaminan Sosial
Dinas / Instansi : Dinas Sosial, Pemberdayaan Masyarakat dan Desa

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ROSNAH
Alamat : DESA TERU RT : 003 RW : 001DeDD

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA telah menyerahkan bantuan di Desa Teru Kecamatan
Simpang katis kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima bantuan tersebut dari
PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan cukup, berupa :

NO NAMA BARANG JUMLAH

1 KURSI RODA 1 UNIT

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat secukupnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Koba, 2022
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang menyerahkan

JUWAIRIAH OKI KURNIAWAN, SE

............................................ NIP. 19851218 200903 1 005

Mengetahui
Kepala Desa / Lurah Plt.Kepala Dinas Sosial,
Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Kabupaten Bangka Tengah,

SOLIHIN, SH
............................................ PADLILLAH,S.Pd.I.,MH
NIP.19770102 200602 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH
KECAMATAN SIMPANG KATIS
DESA TERU

Senin, 29 Agustus 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas sosial Pemberdayaan
Masyarakat dan Desa
Kabupaten Bangka Tengah
di-
Koba

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SOLIHIN, SH
Jabatan : KEPALA DESA

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ROSNAH
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Alamat : DESA TERU RT : 003 RW :001
Rt. 00
Bahwa yang namanya tersebut diatas mengajukan Alat Bantu Kursi Roda, Oleh karena itu kami mohon
kepada kepala Dinas Sosial, Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Bangka Tengah untuk
membantu kepada yang bersangkutan alat bantu tersebut dengan melampirkan fotocopy KK, fotocopy
KTP, SKTM dari desa serta foto seluruh badan.

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan bantuannya, kami ucapkan terimakasih.

Yang bersangkutan Pekerja Sosial Masyarakat

ROSNAH NURHANAFIAH
…………………… …………………….

Mengetahui
Kepala desa/Lurah

SOLIHIN, SH
……………………..
 Senin, 29 Agustus 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Sosial Pemberdayaan
Masyarakat dan Desa
Kabupaten Bangka Tengah
di-
Koba

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROSNAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : TERU, 10 – 04 - 1957
Status : Cerai mati
Alamat : DESA TERU RT : 003 RW : 001

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan aksesibilitas alat bantu berupa Kursi Roda dikarenakan
tidak bisa duduk, berdiri maupun berjalan. Alat bantu tersebut akan digunakan untuk membantu
memudahkan aktifitas sehari – hari.

Berkenaan dengan hal tersebut diatas, bersama ini saya lampirkan:

1. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Desa/Kelurahan (SKTM)

2. Fotocopi Kartu Keluarga (KK)
3. Fotocopi KTP
4. Foto seluruh badan

Besar harapan saya, agar permohonan ini dapat dikabulkan. Atas perhatian dan bantuannya, kami
ucapkan terimakasih.

Petugas Pendamping Pemohon

PSM DESA TERU

NURHANAFIAH ROSNAH

Mengetahui
Kepala desa/Lurah

SOLIHIN, SH
……………………..

ERINTUPATEN BANGKA TENGAH