KOP SURAT KECAMTAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BERAS BANTUAN CADANGAN PANGAN PEMERINTAH DAERAH
PROVINSI SUMATERA BARAT
TINGKAT NAGARI / KELURAHAN
Nomor : ………………………………….

Pada hari ini Minggu tanggal dua Puluh Delapan bulan Januari tahun Dua
Ribu Dua Puluh Empat, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : FAUZI ARIES, SH

NIP : 19850419 201001 1 010
Jabatan : Camat Koto Besar
Alamat : Koto Besar
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : WALKASRI

NIP : -
Jabatan : Wali Nagari Bonjol
Alamat : Nagari Bonjol
……………
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
telah menerima dari PIHAK PERTAMA bantuan Cadangan Pangan Pemerintah
Daerah (CPPD) Provinsi Sumatera Barat berupa beras sebanyak 3.271,5 (tiga ribu
dua ratus tujuh puluh satu koma lima) kilogram untuk membantu pemenuhan
kebutuhan pangan masyarakat di Nagari Bonjol sebanyak 223 KK ( 727 jiwa)
sebagai akibat bencana alam Banjir yang terjadi pada tanggal 30 Desember 2023.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Wali Nagari Bonjol Camat Koto Besar

WALKASRI FAUZI ARIES, SH

NIP. - NIP. 19850419 201001 1 010

Mengetahui,

Kepala Dinas Pangan dan Perikanan

Kabupaten Dharmasraya

RAMILUS, SP, M.Si

NIP. 19670918 199203 1 004
 KOP SURAT KECAMATAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BERAS BANTUAN CADANGAN PANGAN PEMERINTAH DAERAH
PROVINSI SUMATERA BARAT
TINGKAT NAGARI / KELURAHAN
Nomor : ………………………………….

Pada hari ini Minggu tanggal dua Puluh Delapan bulan Januari tahun Dua
Ribu Dua Puluh Empat, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : FAUZI ARIES, SH

NIP : 19850419 201001 1 010
Jabatan : Camat Koto Besar
Alamat : Koto Besar
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : EDI WARMAN

NIP : -
Jabatan : Wali Nagari Abai Siat
Alamat : Nagari Abai Siat
……………
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
telah menerima dari PIHAK PERTAMA bantuan Cadangan Pangan Pemerintah
Daerah (CPPD) Provinsi Sumatera Barat berupa beras sebanyak 12.222 (dua belas
ribu dua ratus dua puluh dua) kilogram untuk membantu pemenuhan kebutuhan
pangan masyarakat di Nagari Abai Siat sebanyak 834 KK ( 2.716 jiwa) sebagai
akibat bencana alam Banjir yang terjadi pada tanggal 30 Desember 2023.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Wali Nagari Abai Siat Camat Koto Besar

EDI WARMAN FAUZI ARIES, SH

NIP. - NIP. 19850419 201001 1 010

Mengetahui,

Kepala Dinas Pangan dan Perikanan

Kabupaten Dharmasraya

RAMILUS, SP, M.Si

NIP. 19670918 199203 1 004
 KOP SURAT KECAMATAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BERAS BANTUAN CADANGAN PANGAN PEMERINTAH DAERAH
PROVINSI SUMATERA BARAT
TINGKAT NAGARI / KELURAHAN
Nomor : ………………………………….

Pada hari ini Minggu tanggal dua Puluh Delapan bulan Januari tahun Dua
Ribu Dua Puluh Empat, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : DARMENDRA, S.Sos

NIP : 19791108 200901 1 004
Jabatan : Camat Koto Baru
Alamat : Koto Baru
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : Ns. ANGGUN SAPUTRA, S.Kep

NIP : -
Jabatan : Wali Nagari Koto Baru
Alamat : Koto Baru
……………
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
telah menerima dari PIHAK PERTAMA bantuan Cadangan Pangan Pemerintah
Daerah (CPPD) Provinsi Sumatera Barat berupa beras sebanyak 2.533,5 (dua ribu
lima ratus tiga puluh tiga koma lima) kilogram untuk membantu pemenuhan
kebutuhan pangan masyarakat di Nagari Koto Baru sebanyak 125 KK ( 563 jiwa)
sebagai akibat bencana alam Banjir yang terjadi pada tanggal 30 Desember 2023.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Wali Nagari Koto Baru Camat Koto Baru

Ns. ANGGUN SAPUTRA, S.Kep DARMENDRA, S.Sos

NIP. - NIP. 19791108 200901 1 004

Mengetahui,

Kepala Dinas Pangan dan Perikanan

Kabupaten Dharmasraya
 RAMILUS, SP, M.Si
NIP. 19670918 199203 1 004

KOP SURAT KECAMATAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BERAS BANTUAN CADANGAN PANGAN PEMERINTAH DAERAH
PROVINSI SUMATERA BARAT
TINGKAT NAGARI / KELURAHAN
Nomor : ………………………………….

Pada hari ini Minggu tanggal dua Puluh Delapan bulan Januari tahun Dua
Ribu Dua Puluh Empat, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : DARMENDRA, S.Sos

NIP : 19791108 200901 1 004
Jabatan : Camat Koto Baru
Alamat : Koto Baru
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : NOBON

NIP : -
Jabatan : Wali Nagari Ampang Kuranji
Alamat : Ampang Kuranji
……………
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
telah menerima dari PIHAK PERTAMA bantuan Cadangan Pangan Pemerintah
Daerah (CPPD) Provinsi Sumatera Barat berupa beras sebanyak 2.934 (dua ribu
sembilan ratus tiga puluh empat) kilogram untuk membantu pemenuhan
kebutuhan pangan masyarakat di Nagari Ampang Kuranji sebanyak 217 KK ( 652
jiwa ) sebagai akibat bencana alam Banjir yang terjadi pada tanggal 30 Desember
2023.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Wali Nagari Ampang Kuranji Camat Koto Baru

 NOBON DARMENDRA, S.Sos
NIP. - NIP. 19791108 200901 1 004

Mengetahui,

Kepala Dinas Pangan dan Perikanan

Kabupaten Dharmasraya

RAMILUS, SP, M.Si

NIP. 19670918 199203 1 004

KOP SURAT KECAMATAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BERAS BANTUAN CADANGAN PANGAN PEMERINTAH DAERAH
PROVINSI SUMATERA BARAT
TINGKAT NAGARI / KELURAHAN
Nomor : ………………………………….

Pada hari ini Minggu tanggal dua Puluh Delapan bulan Januari tahun Dua
Ribu Dua Puluh Empat, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : YULIUS, S.Sos, MM

NIP : 19670714 199803 1 006
Jabatan : Camat Pulau Punjung
Alamat : ……………
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : ASRIAL AMRI

NIP : -
Jabatan : Wali Nagari Sungai Kambut
Alamat : Sungai Kambut Pulau Punjung
……………
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
telah menerima dari PIHAK PERTAMA bantuan Cadangan Pangan Pemerintah
Daerah (CPPD) Provinsi Sumatera Barat berupa beras sebanyak 2.160 (dua ribu
seratus enam puluh) kilogram untuk membantu pemenuhan kebutuhan pangan
masyarakat di Nagari Sungai Kambut sebanyak 120 KK ( 480 jiwa) sebagai akibat
bencana alam Banjir yang terjadi pada tanggal 30 Desember 2023.
 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Wali Nagari Sungai Kambut Camat Pulau Punjung

ASRIAL AMRI YULIUS, S.Sos, MM

NIP. - NIP. 19670714 199803 1 006

Mengetahui,

Kepala Dinas Pangan dan Perikanan

Kabupaten Dharmasraya

RAMILUS, SP, M.Si

NIP. 19670918 199203 1 004

KOP SURAT KECAMATAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BERAS BANTUAN CADANGAN PANGAN PEMERINTAH DAERAH
PROVINSI SUMATERA BARAT
TINGKAT NAGARI / KELURAHAN
Nomor : ………………………………….

Pada hari ini Minggu tanggal dua Puluh Delapan bulan Januari tahun Dua
Ribu Dua Puluh Empat, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : YULIUS, S.Sos, MM

NIP : 19670714 199803 1 006
Jabatan : Camat Pulau Punjung
Alamat : Pulau Punjung
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : HARISON PANGLIMO PUTIEH

NIP : -
Jabatan : Wali Nagari Gunung Selasih
Alamat : Gunung Selasih
……………
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
telah menerima dari PIHAK PERTAMA bantuan Cadangan Pangan Pemerintah
Daerah (CPPD) Provinsi Sumatera Barat berupa beras sebanyak 270 (dua ratus
tujuh puluh) kilogram untuk membantu pemenuhan kebutuhan pangan
masyarakat di Nagari Gunung Selasih sebanyak 19 KK ( 60 jiwa) sebagai akibat
bencana alam Banjir yang terjadi pada tanggal 30 Desember 2023.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Wali Nagari Gunung Selasih Camat Pulau Punjung

HARISON PANGLIMO PUTIEH YULIUS, S.Sos, MM

NIP. - NIP. 19670714 199803 1 006

Mengetahui,

Kepala Dinas Pangan dan Perikanan

Kabupaten Dharmasraya

RAMILUS, SP, M.Si

NIP. 19670918 199203 1 004

KOP SURAT KECAMATAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BERAS BANTUAN CADANGAN PANGAN PEMERINTAH DAERAH
PROVINSI SUMATERA BARAT
TINGKAT NAGARI / KELURAHAN
Nomor : ………………………………….

Pada hari ini Minggu tanggal dua Puluh Delapan bulan Januari tahun Dua
Ribu Dua Puluh Empat, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : YULIUS, S.Sos, MM

NIP : 19670714 199803 1 006
Jabatan : Camat Pulau Punjung
Alamat : ……………
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
II. Nama : SEPRIANEDI, S.Kom
NIP : -
Jabatan : Wali Nagari Tebing Tinggi
Alamat : Tebing Tinggi
……………
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
telah menerima dari PIHAK PERTAMA bantuan Cadangan Pangan Pemerintah
Daerah (CPPD) Provinsi Sumatera Barat berupa beras sebanyak 270 (dua ratus
tujuh puluh) kilogram untuk membantu pemenuhan kebutuhan pangan
masyarakat di Nagari Tebing Tinggi sebanyak 19 KK ( 60 jiwa) sebagai akibat
bencana alam Banjir yang terjadi pada tanggal 30 Desember 2023.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Wali Nagari Tebing Tinggi Camat Pulau Punjung

SEPRIANEDI, S.Kom YULIUS, S.Sos, MM

NIP. - NIP. 19670714 199803 1 006

Mengetahui,

Kepala Dinas Pangan dan Perikanan

Kabupaten Dharmasraya

RAMILUS, SP, M.Si

NIP. 19670918 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BERAS BANTUAN CADANGAN PANGAN PEMERINTAH DAERAH
PROVINSI SUMATERA BARAT
TINGKAT NAGARI / KELURAHAN
Nomor : ………………………………….

Pada hari ini Minggu tanggal dua Puluh Delapan bulan Januari tahun Dua
Ribu Dua Puluh Empat, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : ZUHERDI, SH
NIP : 19680206 198903 1 002
Jabatan : Camat Sitiung
Alamat : Sitiung
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : KHAIRUL RASYID DT. SINARO, SH

NIP : -
Jabatan : Wali Nagari Gunung Medan
Alamat : Jorong Palo Tabek Nagari Gunung Medan
Kecamatan Sitiung
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
telah menerima dari PIHAK PERTAMA bantuan Cadangan Pangan Pemerintah
Daerah (CPPD) Provinsi Sumatera Barat berupa beras sebanyak 202,5 (dua ratus
dua koma lima) kilogram untuk membantu pemenuhan kebutuhan pangan
masyarakat di Nagari Gunung Medan sebanyak 11 KK ( 45 jiwa) sebagai akibat
bencana alam Banjir yang terjadi pada tanggal 30 Desember 2023.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Wali Nagari Gunung Medan Camat Sitiung

KHAIRUL RASYID DT. SINARO,SH ZUHERDI, SH

NIP. - NIP. 19680206 198903 1 002

Mengetahui,

Kepala Dinas Pangan dan Perikanan

Kabupaten Dharmasraya
 RAMILUS, SP, M.Si
NIP. 19670918 199203 1 004

KOP SURAT KECAMATAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BERAS BANTUAN CADANGAN PANGAN PEMERINTAH DAERAH
PROVINSI SUMATERA BARAT
TINGKAT NAGARI / KELURAHAN
Nomor : ………………………………….

Pada hari ini Minggu tanggal dua Puluh Delapan bulan Januari tahun Dua
Ribu Dua Puluh Empat, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : ZUHERDI, SH
NIP : 19680206 198903 1 002
Jabatan : Camat Sitiung
Alamat : Sitiung
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : HAMDAN

NIP : -
Jabatan : Wali Nagari Siguntur
Alamat : Siguntur
……………
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
telah menerima dari PIHAK PERTAMA bantuan Cadangan Pangan Pemerintah
Daerah (CPPD) Provinsi Sumatera Barat berupa beras sebanyak 72 (tujuh puluh
dua) kilogram untuk membantu pemenuhan kebutuhan pangan masyarakat di
Nagari Siguntur sebanyak 4 KK (16 jiwa) sebagai akibat bencana alam Banjir yang
terjadi pada tanggal 30 Desember 2023.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Wali Nagari Siguntur Camat Sitiung

 HAMDAN ZUHERDI, SH
NIP. - NIP. 19680206 198903 1 002

Mengetahui,

Kepala Dinas Pangan dan Perikanan

Kabupaten Dharmasraya

RAMILUS, SP, M.Si

NIP. 19670918 199203 1 004

KOP SURAT KECAMATAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BERAS BANTUAN CADANGAN PANGAN PEMERINTAH DAERAH
PROVINSI SUMATERA BARAT
TINGKAT NAGARI / KELURAHAN
Nomor : ………………………………….

Pada hari ini Minggu tanggal dua Puluh Delapan bulan Januari tahun Dua
Ribu Dua Puluh Empat, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : H. SULAIMAN, S.Pd

NIP : 19700202 199403 1 006
Jabatan : Camat Koto Salak
Alamat : Koto Salak
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : ASRIZAL RICELLIN DT. TIPAK RAJO

NIP : -
Jabatan : Wali Nagari Pulau Mainan
Alamat : Pulau Mainan
……………
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
telah menerima dari PIHAK PERTAMA bantuan Cadangan Pangan Pemerintah
Daerah (CPPD) Provinsi Sumatera Barat berupa beras sebanyak 2.736 (dua ribu
tujuh ratus tiga puluh enam) kilogram untuk membantu pemenuhan kebutuhan
pangan masyarakat di Nagari Pulau mainan sebanyak 177 KK ( 608 jiwa) sebagai
akibat bencana alam Banjir yang terjadi pada tanggal 30 Desember 2023.
 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Wali Nagari Pulau Mainan Camat Koto Salak

ASRIZAL RICELLIN DT. TIPAK RAJO H. SULAIMAN, S.Pd

NIP. - NIP. 19700202 199403 1 006

Mengetahui,

Kepala Dinas Pangan dan Perikanan

Kabupaten Dharmasraya

RAMILUS, SP, M.Si

NIP. 19670918 199203 1 004

KOP SURAT KECAMATAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BERAS BANTUAN CADANGAN PANGAN PEMERINTAH DAERAH
PROVINSI SUMATERA BARAT
TINGKAT NAGARI / KELURAHAN
Nomor : ………………………………….

Pada hari ini Minggu tanggal dua Puluh Delapan bulan Januari tahun Dua
Ribu Dua Puluh Empat, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Drs. DARUL KUTNI

NIP : 19671006 199710 1 001
Jabatan : Camat Asam Jujuhan
Alamat : Asam Jujuhan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : NS. M.HEVI SURYADI, S.Kep

NIP : -
Jabatan : Wali Nagari Tanjung Alam
Alamat : Tanjung Alam
……………
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
telah menerima dari PIHAK PERTAMA bantuan Cadangan Pangan Pemerintah
Daerah (CPPD) Provinsi Sumatera Barat berupa beras sebanyak 900 (sembilan
ratus) kilogram untuk membantu pemenuhan kebutuhan pangan masyarakat di
Nagari tanjung Alam sebanyak 50 KK ( 200 jiwa) sebagai akibat bencana alam
Banjir yang terjadi pada tanggal 30 Desember 2023.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Wali Nagari Tanjung Alam Camat Asam Jujuhan

NS. M.HEVI SURYADI, S.Kep Drs. DARUL KUTNI

NIP. - NIP. 19671006 199710 1 001

Mengetahui,

Kepala Dinas Pangan dan Perikanan

Kabupaten Dharmasraya

RAMILUS, SP, M.Si

NIP. 19670918 199203 1 004

KOP SURAT KECAMATAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BERAS BANTUAN CADANGAN PANGAN PEMERINTAH DAERAH
PROVINSI SUMATERA BARAT
TINGKAT NAGARI / KELURAHAN
Nomor : ………………………………….

Pada hari ini Minggu tanggal dua Puluh Delapan bulan Januari tahun Dua
Ribu Dua Puluh Empat, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Drs. DARUL KUTNI

NIP : 19671006 199710 1 001
Jabatan : Camat Asam Jujuhan
Alamat : Asam Jujuhan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : DEDI IRAWAN SE

NIP : -
 Jabatan : Wali Nagari Sinamar
Alamat : Nagari Sinamar
……………
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
telah menerima dari PIHAK PERTAMA bantuan Cadangan Pangan Pemerintah
Daerah (CPPD) Provinsi Sumatera Barat berupa beras sebanyak 162 (seratus enam
puluh dua) kilogram untuk membantu pemenuhan kebutuhan pangan masyarakat
di Nagari Sinamar sebanyak 8 KK ( 36 jiwa) sebagai akibat bencana alam Banjir
yang terjadi pada tanggal 30 Desember 2023.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Wali Nagari Sinamar Camat Asam Jujuhan

DEDI IRAWAN SE Drs. DARUL KUTNI

NIP. - NIP. 19671006 199710 1 001

Mengetahui,

Kepala Dinas Pangan dan Perikanan

Kabupaten Dharmasraya

RAMILUS, SP, M.Si

NIP. 19670918 199203 1 004

KOP SURAT KECAMATAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BERAS BANTUAN CADANGAN PANGAN PEMERINTAH DAERAH
PROVINSI SUMATERA BARAT
TINGKAT NAGARI / KELURAHAN
Nomor : ………………………………….

Pada hari ini Minggu tanggal dua Puluh Delapan bulan Januari tahun Dua
Ribu Dua Puluh Empat, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : FAJAR ROBIE YUNIKA, S.IP, MM
NIP : 19880410 200701 1 006
Jabatan : Camat Sembilan Koto
Alamat : Sembilan Koto
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : H. IRMANDES, S.Pdi

NIP : -
Jabatan : Wali Nagari Banai
Alamat : Nagari Banai
……………
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
telah menerima dari PIHAK PERTAMA bantuan Cadangan Pangan Pemerintah
Daerah (CPPD) Provinsi Sumatera Barat berupa beras sebanyak 81 (delapan puluh
satu) kilogram untuk membantu pemenuhan kebutuhan pangan masyarakat di
Nagari Banai sebanyak 6 KK ( 18 jiwa) sebagai akibat bencana alam Banjir yang
terjadi pada tanggal 30 Desember 2023.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Wali Nagari Banai Camat Sembilan Koto

H. IRMANDES, S.Pdi FAJAR ROBIE YUNIKA, S.IP, MM

NIP. - NIP. 19880410 200701 1 006

Mengetahui,

Kepala Dinas Pangan dan Perikanan

Kabupaten Dharmasraya

RAMILUS, SP, M.Si

NIP. 19670918 199203 1 004

KOP SURAT KECAMATAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

 BERAS BANTUAN CADANGAN PANGAN PEMERINTAH DAERAH
PROVINSI SUMATERA BARAT
TINGKAT NAGARI / KELURAHAN
Nomor : ………………………………….

Pada hari ini Minggu tanggal dua Puluh Delapan bulan Januari tahun Dua
Ribu Dua Puluh Empat, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : RIZKI RULIEN PUTRA, S.STP, M.Si

NIP : 19870828 200602 1 001
Jabatan : Camat Timpeh
Alamat : Timpeh
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : DEBITA DARNI SUMARJA, A.Md

NIP : -
Jabatan : Wali Nagari Taratak Tinggi
Alamat : Taratak Tinggi
……………
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
telah menerima dari PIHAK PERTAMA bantuan Cadangan Pangan Pemerintah
Daerah (CPPD) Provinsi Sumatera Barat berupa beras sebanyak 778,5 (tujuh ratus
tujuh puluh delapan koma lima) kilogram untuk membantu pemenuhan kebutuhan
pangan masyarakat di Nagari Taratak Tinggi sebanyak 45 KK ( 173 jiwa) sebagai
akibat bencana alam Banjir yang terjadi pada tanggal 30 Desember 2023.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Wali Nagari Taratak Tinggi Camat Timpeh

DEBITA DARNI SUMARJA, A.Md RIZKI RULIEN PUTRA, S.STP, M.Si

NIP. - NIP. 19870828 200602 1 001

Mengetahui,

Kepala Dinas Pangan dan Perikanan

Kabupaten Dharmasraya

RAMILUS, SP, M.Si

NIP. 19670918 199203 1 004
 KOP SURAT KECAMATAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BERAS BANTUAN CADANGAN PANGAN PEMERINTAH DAERAH
PROVINSI SUMATERA BARAT
TINGKAT NAGARI / KELURAHAN
Nomor : ………………………………….

Pada hari ini Minggu tanggal dua Puluh Delapan bulan Januari tahun Dua
Ribu Dua Puluh Empat, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : RIZKI RULIEN PUTRA, S.STP, M.Si

NIP : 19870828 200602 1 001
Jabatan : Camat Timpeh
Alamat : Timpeh
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : HARMANTO DT RAJO MANGKUTO

NIP : -
Jabatan : Wali Nagari Tabek
Alamat : Nagari Tabek
……………
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
telah menerima dari PIHAK PERTAMA bantuan Cadangan Pangan Pemerintah
Daerah (CPPD) Provinsi Sumatera Barat berupa beras sebanyak 400,5 (empat ratus
koma lima) kilogram untuk membantu pemenuhan kebutuhan pangan masyarakat
di Nagari Tabek sebanyak 28 KK ( 89 jiwa) sebagai akibat bencana alam Banjir
yang terjadi pada tanggal 30 Desember 2023.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Wali Nagari Tabek Camat Timpeh

HARMANTO DT RAJO MANGKUTO RIZKI RULIEN PUTRA, S.STP, M.Si

NIP. - NIP. 19870828 200602 1 001

Mengetahui,

Kepala Dinas Pangan dan Perikanan

Kabupaten Dharmasraya
 RAMILUS, SP, M.Si
NIP. 19670918 199203 1 004
LAMPIRAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
BERAS BANTUAN CADANGAN PANGAN PEMERINTAH DAERAH
PROVINSI SUMATERA BARAT
TINGKAT NAGARI / KELURAHAN

Jumlah beras
N Jumlah Jumlah
Nagari Penerima Jabatan yang diterima Tanda tangan
o KK Jiwa
(Kg)

1. Bonjol Wali Nagari 223 727 3.271,5 1.

Walkasri

2. Abai Siat Wali Nagari 834 2.716 12.222 2.

Edi Warman

Sikabau, 28 Januari 2024 Koto Besar, 28 Januari 2024

Diketahui oleh : Yang Menyerahkan

Kepala Dinas Pangan dan Perikanan
Kabupaten Dharmasraya Camat Koto Besar

RAMILUS, SP, M.Si FAUZI ARIES, SH

NIP. 19670918 199203 1 004 NIP. 19850419 201001 1 010
LAMPIRAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
BERAS BANTUAN CADANGAN PANGAN PEMERINTAH DAERAH
PROVINSI SUMATERA BARAT
TINGKAT NAGARI / KELURAHAN

Jumlah beras
N Jumlah Jumlah
Nagari Penerima Jabatan yang diterima Tanda tangan
o KK Jiwa
(Kg)

1. Koto Baru Wali Nagari 125 563 2.533 1.

NS. Anggun Saputra,
S.Kep

2. Ampang Kuranji Wali Nagari 217 652 2.934 2.

Nobon

Sikabau, 28 Januari 2024 Koto Besar, 28 Januari 2024

Diketahui oleh : Yang Menyerahkan

Kepala Dinas Pangan dan Perikanan
Kabupaten Dharmasraya Camat Koto Baru

RAMILUS, SP, M.Si DARMENDRA, S.Sos

NIP. 19670918 199203 1 004 NIP. 19791108 200901 1 004
LAMPIRAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
BERAS BANTUAN CADANGAN PANGAN PEMERINTAH DAERAH
PROVINSI SUMATERA BARAT
TINGKAT NAGARI / KELURAHAN

Jumlah beras
N Jumlah Jumlah
Nagari Penerima Jabatan yang diterima Tanda tangan
o KK Jiwa
(Kg)

1. Sungai Kambut Wali Nagari 120 480 2.160 1.

Asrial Amri

2. Gunung Selasih Harison Panglimo Wali Nagari 19 60 270

2.
Putieh

3. Tebing Tinggi Wali Nagari 16 57 256,5 3.

Seprianedi, S.Kom

Sikabau, 28 Januari 2024 Koto Besar, 28 Januari 2024

Diketahui oleh : Yang Menyerahkan

Kepala Dinas Pangan dan Perikanan
Kabupaten Dharmasraya Camat Pulau Punjung

RAMILUS, SP, M.Si YULIUS, S.Sos, MM

NIP. 19670918 199203 1 004 NIP. 19670714 199803 1 006
LAMPIRAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
BERAS BANTUAN CADANGAN PANGAN PEMERINTAH DAERAH
PROVINSI SUMATERA BARAT
TINGKAT NAGARI / KELURAHAN

Jumlah beras
N Jumlah Jumlah
Nagari Penerima Jabatan yang diterima Tanda tangan
o KK Jiwa
(Kg)

1. Gunung Medan Wali Nagari 11 45 202,5 1.

Khairul Rasyid Dt.
Sinaro, SH

2. Siguntur Wali Nagari 4 16 72 2.

Hamdan

Sikabau, 28 Januari 2024 Koto Besar, 28 Januari 2024

Diketahui oleh : Yang Menyerahkan

Kepala Dinas Pangan dan Perikanan
Kabupaten Dharmasraya Camat Sitiung

RAMILUS, SP, M.Si ZUHERDI, SH

NIP. 19670918 199203 1 004 NIP. 19680206 198903 1 002
LAMPIRAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
BERAS BANTUAN CADANGAN PANGAN PEMERINTAH DAERAH
PROVINSI SUMATERA BARAT
TINGKAT NAGARI / KELURAHAN

Jumlah beras
N Jumlah Jumlah
Nagari Penerima Jabatan yang diterima Tanda tangan
o KK Jiwa
(Kg)

1. Pulau Mainan Wali Nagari 177 608 2.736 1.

ASRIZAL RICELLIN. DT
TIPAK RAJO

Sikabau, 28 Januari 2024 Koto Besar, 28 Januari 2024

Diketahui oleh : Yang Menyerahkan

Kepala Dinas Pangan dan Perikanan
Kabupaten Dharmasraya Camat Koto Salak

RAMILUS, SP, M.Si H. SULAIMAN, S.Pd

NIP. 19670918 199203 1 004 NIP. 19700202 199403 1 006
LAMPIRAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
BERAS BANTUAN CADANGAN PANGAN PEMERINTAH DAERAH
PROVINSI SUMATERA BARAT
TINGKAT NAGARI / KELURAHAN

Jumlah beras
N Jumlah Jumlah
Nagari Penerima Jabatan yang diterima Tanda tangan
o KK Jiwa
(Kg)

1. Tanjung Alam Wali Nagari 50 200 900 1.

NS. M.HEVI SURYADI, S.Kep

2. Sinamar Wali Nagari 8 36 162 2.

DEDI IRAWAN, SE

Sikabau, 28 Januari 2024 Koto Besar, 28 Januari 2024

Diketahui oleh : Yang Menyerahkan

Kepala Dinas Pangan dan Perikanan
Kabupaten Dharmasraya Camat Asam Jujuhan

RAMILUS, SP, M.Si Drs. DARUL KUTNI

NIP. 19670918 199203 1 004 NIP. 19671006 199710 1 001
LAMPIRAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
BERAS BANTUAN CADANGAN PANGAN PEMERINTAH DAERAH
PROVINSI SUMATERA BARAT
TINGKAT NAGARI / KELURAHAN

Jumlah beras
N Jumlah Jumlah
Nagari Penerima Jabatan yang diterima Tanda tangan
o KK Jiwa
(Kg)

1. Banai Wali Nagari 6 18 81 1.

H. IRMANDES, S.Pd.I

Sikabau, 28 Januari 2024 Koto Besar, 28 Januari 2024

Diketahui oleh : Yang Menyerahkan

Kepala Dinas Pangan dan Perikanan
Kabupaten Dharmasraya Camat Sembilan Koto

RAMILUS, SP, M.Si FAJAR ROBIE YUNIKA, S.IP, MM

NIP. 19670918 199203 1 004 NIP. 19880410 200701 1 006
LAMPIRAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
BERAS BANTUAN CADANGAN PANGAN PEMERINTAH DAERAH
PROVINSI SUMATERA BARAT
TINGKAT NAGARI / KELURAHAN

Jumlah beras
N Jumlah Jumlah
Nagari Penerima Jabatan yang diterima Tanda tangan
o KK Jiwa
(Kg)

1. Taratak Tinggi Wali Nagari 45 173 778,5 1.

DEBITA DARNI SUMARJA, A.Md

2. Tabek HARMANTO DT RAJO Wali Nagari 28 89 400,5 2.

MANGKUTO

Sikabau, 28 Januari 2024 Koto Besar, 28 Januari 2024

Diketahui oleh : Yang Menyerahkan

Kepala Dinas Pangan dan Perikanan
Kabupaten Dharmasraya Camat Timpeh

RAMILUS, SP, M.Si RIZKI RULIEN PUTRA, S.STP, M.Si

NIP. 19670918 199203 1 004 NIP. 19870828 200602 1 001