SYARAT ADMINISTRASI PENDAFTARAN JAMINAN SOSIAL KESEHATAN DAN

KETENAGAKERJAAN BAGI KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA

1. Foto copy Surat Keputusan Pengangkatan Kepala Desa sebanyak 2 (dua)

lembar
2. Kartu Keluarga (KK) Kepala Desa dan Perangkat Desa (Sekdes, Kasi,
Bendahara dan Kadus) masing-masing sebanyak 2 (dua) lembar.
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kepala Desa dan Perangkat Desa
(Sekdes, Kasi, Bendahara dan Kadus) masing-masing sebanyak 2 (dua)
lembar.
4. Surat Pengantar dari Kepala Desa yang ditujukan kepada Kepala BPJS
Kesehatan Kantor Cabang Utama Palembang dan Kepala BPJS
Ketenagakerjaan Kantor Wilayah Palembang sebanyak 2 (dua) lembar.
5. Fotocopy Kartu BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan bagi Kepala
Desa dan Perangkat Desa yang telah menjadi peserta Jaminan Sosial
Kesehatan dan Ketenagakerjaan.
6. Membawa blanko yang telah diisi dan ditandatangani oleh Kepala Desa.
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : Khoiril Amri
Alamat : Jl Selatan Rt 04 RK I Sungai Rebo
Jabatan : Kepala Desa
No Identitas : 1607012204750001
2. Nama Lengkap : Desika Mirnasari
Alamat : Talang Andong RT 16 RK III
Jabatan : Bendahara Desa
No Identitas : 1607017112940002

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama Lengkap :
Alamat :
Jabatan :
No Identitas :

Untuk melakukan penarikan tabungan rekening no: ……………………………. Yang

akan digunakan untuk pembayaran iuran Jaminan Kesehatan Nasional Kartu
Indonesia Sehat (JKN-KIS) dan Jaminan Ketenagakerjaan Nasional.

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tangung jawab pemberi kuasa
sepenuhnya dengan membebaskan Bank Sumsel Babel dari segala akibat tuntutan atau gugatan yang
timbul dari penarikan rekening tabungan tersebut.

Sungai Rebo, 11-04-2018

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Kepala Desa
( Khoiril Amri )
Bendahara Desa (…………………………..)
( Desika Mirnasari )

Keterangan:
Penerima kuasa wajib menyerahkan fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
pemberi dan penerima kuasa
 DAFTAR PESERTA JAMINAN SOSIAL KETENAGAKERJAAN PEMERINTAH DESA DALAM KABUPATEN BANYUASIN
TAHUN ANGGARAN 2018
Pemerintah Desa : Sungai Rebo
Kecamatan : Banyuasin I
Kabupaten : Banyuasin
JUMLAH ANGGOTA
NO NAMA JABATAN NOMOR NIK NOMOR KARTU KELUARGA KET
KELUARGA
1. Khoiril Amri Kepala Desa 1607012204750001 1607012607086309 5
2. Diah Ambar Kusuma Sekretaris Desa 1607015211860002 1607012607085310 -
3. Romlah Kasi Pemerintah 1607015706740006 1607010111100068 2
4. Rini Astria, SH Kasi Kemasyarakatan 1607015703850007 1607011410100041 3
5. Dedi Triadi Kasi Pembangunan 1607012804920001 1607010905140004 3
6. Desika Mirnasari Bendahara Desa 1607017112940002 1607012607086848 -
7. Zainal Arif Kepala Dusun I 1607010201730002 1607012607084772 3
8. H. Harun Arif Kepala Dusun II 1607011211480001 1607012804140002 2
9. Muslim Kepala Dusun III 1607012502690002 1607012607086921 4
10. Usman Husin Kepala Dusun IV 1607010812670001 1607012607085823 3

KEPALA DESA,

( Khoiril Amri )
 DAFTAR PESERTA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN PEMERINTAH DESA DALAM KABUPATEN BANYUASIN
TAHUN ANGGARAN 2018
Pemerintah Desa : Sungai Rebo
Kecamatan : Banyuasin I
Kabupaten : Banyuasin

JUMLAH ANGGOTA
NO NAMA JABATAN NOMOR NIK NOMOR KARTU KELUARGA KET
KELUARGA
1. Khoiril Amri Kepala Desa 1607012204750001 1607012607086309 5
2. Diah Ambar Kusuma Sekretaris Desa 1607015211860002 1607012607085310 -
3. Romlah Kasi Pemerintah 1607015706740006 1607010111100068 2
4. Rini Astria, SH Kasi Kemasyarakatan 1607015703850007 1607011410100041 3
5. Dedi Triadi Kasi Pembangunan 1607012804920001 1607010905140004 3
6. Desika Mirnasari Bendahara Desa 1607017112940002 1607012607086848 -
7. Zainal Arif Kepala Dusun I 1607010201730002 1607012607084772 3
8. H. Harun Arif Kepala Dusun II 1607011211480001 1607012804140002 2
9. Muslim Kepala Dusun III 1607012502690002 1607012607086921 4
10. Usman Husin Kepala Dusun IV 1607010812670001 1607012607085823 3

KEPALA DESA,

( Khoiril Amri )