SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Saya/kami yang bertanda tangan/cap jempol di bawah ini, Ahli Waris dari Almarhum SOIMAN tempat tinggal
terakhir di Desa/Kelurahan Sungai Kuning Kecamatan Singingi yang telah meninggal dunia pada
Tanggal/Bulan/Tahun : 26-08-2021 di Desa Sungai Kuning, berdasarkan Surat Kematian Tanggal 10-09-2021,
Nomor : SKNG/470/ , menerangkan dengan sesungguhnya dan bersedia diangkat sumpah bahwa Almarhum
SOIMAN mempunyai Ahli Waris dengan Nama-nama sebagai berikut :

1. Nama : SYAI’IN
NIK : 1409031506810002 3. Nama : YENI TRI SETIA WATI
Tempat/Tgl.Lahir : Pacitan, 15-06-1981 NIK : 1409034608910001
Alamat : Kec. Tapung Kab. Kampar Tempat/Tgl.Lahir : Sei.Kuning, 06-08-1991
Alamat : Desa Sungai Kuning
2. Nama : SUMIYEM ENDAR WATI
NIK : 1406125506840001
Tempat/Tgl.Lahir : Pacitan, 15-06-1984
Alamat :Kec. Kebun Kab. Rokan
Hulu

Demikianlah Surat Pernyataan ini Saya/Kami buat dalam keadaan sehat akal pikiran, tanpa mendapat
paksaan atau dipengaruhi oleh siapapun guna kepentingan diterbitkannya Surat Keterangan Ahli Waris.

Sungai Kuning, September 2021

Para Ahli Waris :

1. SYAI’IN (………………………………….…………………….…….)

2. SUMIYEM ENDAR WATI (………………………………….…………………….…….)

TIH LAILA (………………………………….…………………….…….)
3. YENI TRI SETIA WATI (………………………………….…………………….…….)

Nomor : Nomor : SKAW/SKNG/470/

Tanggal : Tanggal : September 2021

Mengetahui Mengetahui
CAMAT SINGINGI KEPALA DESA SUNGAI KUNING

DEFLIDES GUSNI, SP, M.Si JUMADI

NIP. 19671231 200003 1 026
 SURAT KUASA PERUNTUKAN WARIS
Yang bertanda tangan/cap jempol di bawah ini :

1. Nama : SYAI’IN
NIK : 1409031506810002
Tempat/Tgl.Lahir : Pacitan, 15-06-1981
Alamat : Kec. Tapung Kab. Kampar

2. Nama : SUMIYEM ENDAR WATI

NIK : 1406125506840001
Tempat/Tgl.Lahir : Pacitan, 15-06-1984
Alamat :Kec. Kebun Kab. Rokan Hulu

Dengan ini bertindak sebagai ahli waris dari Bapak SOIMAN memberikan Kuasa penuh kepada :

1. Nama : YENI TRI SETIA WATI

NIK : 1409034608910001
Tempat/Tgl.Lahir : Sei.Kuning, 06-08-1991
Alamat : Desa Sungai Kuning

Untuk bertindak atas nama dan guna kepentingan pemberi kuasa, menggunakan dan atas melepaskan
serta memindahkan segala hal apapun juga yang ada atau dapat dilakukan serta harus boleh melakukan atas Surat
BPKB Sepeda Motor atas nama almarhun bapak SOIMAN.……

. Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan Sebagaimana mestinya.

Sungai Kuning, September 2021

Yang memberi Kuasa
Yang menerima Kuasa
(…………………………………………….) 1. SYAI’IN

(…………………………………………….) 2. SUMIYEM ENDAR WATI

YENI TRI SETIA WATI

Mengetahui
KEPALA DESA SUNGAI KUNING

JUMADI
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
KECAMATAN SINGINGI
KANTOR KEPALA DESA SUNGAI KUNING
Jl. Poros Sungai Kuning, Email- Ds.sungaikuning@gmail.com Kode Pos – 29563

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

NOMOR : SKAW/SKNG/470/
Yang bertanda Tangan di bawah ini, Kepala Desa/Kelurahan Sungai Kuning Kecamatan Singingi
Kabupaten Kuantan Singingi menerangkan bahwa berdasarkan Surat Pernyataan Ahli Waris Tanggal
September 2021 ( terlampir ) maka nama tersebut di bawah ini :

1. Nama : SYAI’IN Alamat :Kec. Kebun Kab. Rokan Hulu

NIK : 1409031506810002
Tempat/Tgl.Lahir : Pacitan, 15-06-1981 3. Nama : YENI TRI SETIA WATI
Alamat : Kec. Tapung Kab. Kampar NIK : 1409034608910001
Tempat/Tgl.Lahir : Sei.Kuning, 06-08-1991
2. Nama : SUMIYEM ENDAR WATI Alamat : Desa Sungai Kuning
NIK : 1406125506840001
Tempat/Tgl.Lahir : Pacitan, 15-06-1984

Adalah Ahli Waris dari Almarhum SOIMAN, tempat tinggal terakhir di Desa Sungai Kuning.
Dengan Perkawinan :

1. TUMINEM , Masih Hidup/Telah Meninggal Dunia

2. ……………………………, Masih Hidup/Telah Meninggal Dunia

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sungai Kuning, September 2021

Nomor : Nomor : SKAW/SKNG/470/

Tanggal : Tanggal : September 2021

Mengetahui Mengetahui
CAMAT SINGINGI KEPALA DESA SUNGAI KUNING

DEFLIDES GUSNI, SP, M.Si JUMADI

NIP. 19671231 200003 1 026