PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

KECAMATAN SINGINGI
KEPALA DESA SUNGAI KUNING
Jl. Poros Kode Pos – 29563

SURAT KETERANGAN
Nomor : 05/ING/VII/2018/470

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sungai Kuning Kecamatan Singingi
Kabupaten Kuantan Singingi, menerangkan dengan sesungguhnya identitas di bawah ini :

Nama : SARI AGUSTINA

NIK : 1409034708870003
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 07-08-1987
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Rt.014/Rw.004 Desa Sungai Kuning

Bahwa benar nama tersebut diatas penduduk Desa Sungai Kuning Kecamatan
Singingi Kabupaten Kuantan Singingi tidak pernah/sedang menjalani pidana penjara
berdasarkan putusan Pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana penjara 5 (Lima) tahun atau lebih, dan tidak sedang dicabut hak
pilihnya.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada
yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sungai Kuning, 04 Juli 2018

Kepala Desa Sungai Kuning

SUHERI