SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Saya/kami yang bertanda tangan/cap jempol di bawah ini, Ahli Waris dari Almarhum ALI YUNAR tempat tinggal
terakhir di Desa/Kelurahan Sungai Kuning Kecamatan Singingi yang telah meninggal dunia pada
Tanggal/Bulan/Tahun : 24-03-2001 di Desa/Kelurahan Sungai Kuning, berdasarkan Surat Kematian Tanggal 18-01-
2018 , Nomor : 02/SKNG/2017/470, menerangkan dengan sesungguhnya dan bersedia diangkat sumpah bahwa
Almarhum ALI YUNAR mempunyai Ahli Waris dengan Nama-nama sebagai berikut :

1. Nama : SAMSINAR
NIK : 1409036104520001
Tempat/Tgl.Lahir : Bangkinang, 21-04-1952
Alamat : Desa Sungai Kuning

2. Nama : RIDWAN
NIK : 1409030604750002
Tempat/Tgl.Lahir : Bangkinang, 06-04-1975
Alamat : Desa Air Emas

3. Nama : ERNAWATI
NIK : 1409036511820003
Tempat/Tgl.Lahir : Air Tiris, 25-11-1982
Alamat : Desa Sungai Kuning

Demikianlah Surat Pernyataan ini Saya/Kami buat dalam keadaan sehat akal pikiran, tanpa mendapat
paksaan atau dipengaruhi oleh siapapun guna kepentingan diterbitkannya Surat Keterangan Ahli Waris.

Sungai Kuning, 18 Januari 2018

Para Ahli Waris :

1. SAMSINAR (………………………………….…………………….…….)

2. RIDWAN (………………………………….…………………….…….)

3. ERNAWATI (………………………………….…………………….…….)

Diketahui Oleh:
KETUA RT 18 KETUA RW 08

IYANG SARDI

Nomor : 02/SKAW/SKNG/2018
Tanggal : 18 Januari 2018

Mengetahui
KEPALA DESA SUNGAI KUNING

SUHERI
 SURAT KUASA WARIS
Yang bertanda tangan/cap jempol di bawah ini :

1. Nama : SAMSINAR
NIK : 1409036104520001
Tempat/Tgl.Lahir : Bangkinang, 21-04-1952
Alamat : Desa Sungai Kuning

2. Nama : ERNAWATI
NIK : 1409036511820003
Tempat/Tgl.Lahir : Air Tiris, 25-11-1982
Alamat : Desa Sungai Kuning

Dengan ini bertindak sebagai ahli waris dari Bapak ALI YUNAR memberikan Kuasa penuh dengan Hak
Subtitusi Kepada :

1. Nama : RIDWAN
NIK : 1409030604750002
Tempat/Tgl.Lahir : Bangkinang, 06-04-1975
Alamat : Desa Air Emas

Untuk bertindak atas nama dan guna kepentingan pemberi kuasa, menggunakan dan atau melepaskan
serta memindahkan segala hal apapun juga yang ada.

Untuk dapat menghadap Pejabat, instansi – instansi, badan – badan, orang – orang, menerima dan
memberikan penerangan dan memutuskan dan lain – lain, menanda tangani perjanjian naskah atau surat – surat
Permohonan Izin, menerima uang dan untuk menandatangani kwitansi atau tanda bukti penerimaan yang sah,
mengajukan klaim – klaim atau lain – lain hal, mengurus dan menyelesaikan segala sesuatu yang berhubungan
dengan kuasa ini dalam arti yang seluas – luasnya dan ditanda tangani diatas kertas bermaterai yang cukup. Surat
Kuasa Naskah ini dibuat dalam keadaan sehat badan, waras pikiran dan tidak dipaksa/dipengaruhi oleh siapapun
juga.
…….
Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan Sebagaimana mestinya.

Sungai Kuning, 18 Januari 2018

Yang menerima Kuasa Yang memberi Kuasa

(…………………………………………….) 1. SAMSINAR

RIDWAN (…………………………………………….) 2. ERNAWATI

 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
KECAMATAN SINGINGI
KEPALA DESA SUNGAI KUNING
Jl. Poros Kode Pos – 29563

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

NOMOR : 02/SKAW/SKNG/2018
Yang bertanda Tangan di bawah ini, Kepala Desa/Kelurahan Sungai Kuning Kecamatan Singingi
Kabupaten Kuantan Singingi menerangkan bahwa berdasarkan Surat Pernyataan Ahli Waris Tanggal 18
Januari 2018 ( terlampir ) maka nama tersebut di bawah ini :

1. Nama : RIDWAN Alamat : Desa Sungai Kuning

NIK : 1409030604750002
Tempat/Tgl.Lahir : Bangkinang, 06-04-1975
Alamat : Desa Air Emas

2. Nama : ERNAWATI
NIK : 1409036511820003
Tempat/Tgl.Lahir : Air Tiris, 25-11-1982

Adalah Ahli Waris dari Almarhum ALI YUNAR, tempat Tinggal terakhir di Desa/Kelurahan Sungai
Kuning.
Dengan Perkawinan
1. SAMSINAR , Masih Hidup/Telah Meninggal Dunia
2. ……………………………, Masih Hidup/Telah Meninggal Dunia

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sungai Kuning, 18 Januari 2018

Diketahui Oleh:
KETUA RT 18 KETUA RW 08

IYANG SARDI

Nomor : 02/SKAW/SKNG/2018
Tanggal : 18 Januari 2018

Mengetahui
KEPALA DESA SUNGAI KUNING

SUHERI
 SURAT PERMOHONAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawa ini :

Nama : ROLINA HUTA SOIT

NIK : 1409035508550002
Tempat/Tgl.LAhir : Tapanuli Selatan, 15-08-1955
Alamat : Dusun Suka Damai Rt.015/Rw.007 Desa Sungai Kuning
Kec. Singingi Kab. Kuansing RIAU
(Untuk Selanjutnya disebut sebagai yang menyatakan ahli waris)

Sebelumnya menerangkan hal-hal sebagai berikut :

Bahwa yang menyatakan telah melakukan permohonan pengajuan stop acure atas
nama suami yaitu :

Nama : MARTUA NABABAN

NIK : 140033011450001
Alamat : Rt.015/Rw.007 Desa Sungai Kuning

Sehubungan dengan hal-hal tersebut, maka dengan ini menyatakan dan menjamin
untuk bertanggung jawab sepenuhnya atas surat permohonan ini dan selanjutnya
memberikan pembebasan yang seluas-luasnya dari segala tuntutan gugatan baik
perdata maupun pidana di Indonesia termasuk didalamnya mengganti segala kerugian
yang timbul sebagai akibat dilakukan pengambil alihan kredit ini.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana perlunya.

Yang Menyatakan
Ahli Waris

ROLINA HUTA SOIT

atau dapat dilakukan serta harus boleh dilakukan atas Sebidang tanah seluas 1.250 M 2 Dengan SHM
No.257 Surat Ukur No. 12/Sei. Kuning/2006 Tanggal 03-05-2006 yang terletak di Desa Sungai Kuning
Kecamatan Singingi Kabupaten Kuantan Singingi Provinsi Riau