SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUS SUMANI
Tempat/Tanggal Lahir : Sintang, 07 – 08 - 1974
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : Jl. YC Oevang Oeray, RT/RW 014/003 Des. Baning Kota, Kec. Sintang
----------------------------------------------------MENYATAKAN------------------------------------------------
1. Bahwa dengan ini menyatakan yang benar terdapat perbedaan nama dalam surat-surat yang saya miliki
antara lain :
- Bahwa didalam Kartu Tanda Penduduk (KTP) No : 6105010708740004, tanggal 20-04-2015,
tercatat Atas Nama : AGUS SUMANI
- Bahwa dalam Kartu Keluarga yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
tercatat Atas Nama : AGUS SUMANI
- Bahwa dalam Akta Kelahiran/Kenal Lahir yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil tercatat Atas Nama : AGUS SUMANI
- Bahwa didalam Sertifikat Hak Milik No. 304, Tanggal 31-03-1998, Seluas 150 M², Terletak di
Desa/Kel. Baning Kota Kecamatan Sintang, Kabupaten Sintang, Tertulis atas nama : AGUS
SUMANI ENGKON
2. Bahwa berdasarkan poin 1 tersebut diatas benar adalah SAYA SENDIRI Mengunakan AGUS SUMAN
Sesuai Kartu Tanda Penduduk )KTP) No. 6105010708740004, tanggal 20-04-2015, yang dikeluarkan
oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sintang.
3. Bahwa terdapat perbedaan nama tersebut dengan penjelasan sebagai berikut :
Bahwa nama yang disertifikat SHM, No. 304 adalah AGUS SUMANI ENGKON adalah nama pangilan
saya
4. Bahwa Surat Pernyataan Beda Nama ini dibenarkan dan dikuatkan oleh 2 orang saksi yang benar-benar
mengetahui saya dari kecil sampai saat ini :
1. Nama : SISWANTO FRANS ARITONANG
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Jalan YC Oevang Oeray, Des. Baning Kota, Kec. Sintang
2. Nama : BOY RAHADIAN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Jalan YC Oevang Oeray, Des. Baning Kota, Kec. Sintang

Demikian Surat Pernyataan Beda nama ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan akal pikiran
sehat dan apabila di kemudian hari ternyata surat Pernyataan Beda Nama in tdak benar/palsu, untuk itu
saya bersedia di tuntut dimuka Hakim sesuai peraturan dan perundang – undangan yang berlaku.

Tanda Tangan Saksi :

1. SISWANTO FRANS ARITONANG : ......................

2. BOY RAHADIAN : ......................

Sintang, 19 Juli 2019

Yang membuat pernyataan

Materai rp.6.000-

AGUS SUMANI

Mengetahui, Mengetahui,
KECAMATAN SINTANG DESA BANING KOTA
TGL :
No REG :

(.........................................) (.........................................)