SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertandatangan dibawah ini Para Ahli Waris Almarhum Haji Basyuni Bin Oemar ,
menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah sesuai Agama yang kami anut
bahwa Almarhum Haji Basyuni Bin Oemar yang bertempat tinggal terakhir di Jl.Kol.Sugiono No.23B
RT X Kel.Telanaipura Kec.Telanaipura Kota Jambi telah Meninggal Dunia di Kota Padang pada
tanggal 6 Oktober 2015 di Rumah Sakit Siti Baiturrahmah Padang. Semasa hidupnya Almarhum Haji
Basyuni Bin Oemar telah Menikah 1 (Satu) kali dengan Hajjah Mega Bin Muchtar. Dari pernikahan
tersebut telah dilahirkan 4 (empat) orang Anak yang masih hidup, yaitu :

Nama Tempat & Tgl Lahir Aalamat Keterangan

1. Ary Eka Putra Padang / 10 Agustus 1973 Bekasi Timur Menikah

2. Gita Illona Putri Ma.Bungo / 21 Juli 1974 Jambi Menikah
3. Mona Setya Putri Jambi / 28 Juni 1975 Bekasi-PuriGading Menikah
4. Muhammad Anton Ma.Bungo / 20 Agustus 1976 PintuKabun-B.Tinggi Menikah

Selanjutnya diterangkan pula selain dari nama Ahli Waris yang disebut diatas , tidak ada lagi Ahli
Waris yang lain .

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat Jasmani
dan Rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari ternyata ada ahli waris
lainnya , maka kami bersedia dituntut berdasarkan Peraturan Perundang Undangan yang berlaku
dan tidak melibatkan pejabat instansi manapun.

Jambi 21 Oktober 2015,

Kami ahli Waris/ Anak Almarhum Saksi – Saksi

Ary Eka Putra ( ) 1. ......................... ( )

Gita Illona Putri ( )

Mona Setya Putri ( ) 2. ......................... ( )

Muhammad Anton ( )

Yang menyaksikan/dibenarkan oleh :

Ketua Rt X Kelurahan Telanaipura

(.............................................)