SURAT KESEPAKATAN BERSAMA PEMBAGIAN HARTA WARISAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sdr. Suhendra
Umur :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya mewakili keluarga Bapak Alm. Ramli bin Yunus, akan
membagi sebidang tanah berbentuk persawahan dengan keterangan sebagai berikut :
1. Letak tanah
a. Jalan :
b. Desa/kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten :

2. Luas :

3. Batas batas
a. Utara :
b. Timur :
c. Selatan :
d. Barat :

4. Riwayat kepemilikan tanah berbentuk persawahan : Bapak Alm. Ramli membeli dengan
tunai dibuktikan dengan surat segel no:

5. Bahwa tanah tsb tidak dalam sengketa dengan pihak lain dan bukan harta warisan lainnya

6. Bahwa pernyataan ini dikuatkan oleh 2 (dua) orang saksi yang benar benar mengetahui
riwayat kepemilikan tanah tsb :

Saksi :
1) Nama : Sdr. Suprianto (Anak tertua dari Almh. Ramenah binti Ramli)
Alamat :
2) Nama : Sdri. Rodiyah binti Ramli
Alamat :
3) Nama : Sdri. Rohamah binti Ramli
Alamat :

7. Tanah yang berbentuk persawahan yang dimaksud akan dibagikan kepada :

1]. Nama : Sdri. Murtini (Anak tertua dari Alm. Mat Sani bin Ramli)
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
No. KTP :
Selanjutnya sebagai Perwakilan Ahli Waris dari Alm. Mat Sani bin Ramli, berhak
memperoleh tanah berukuran 500 m2
 2]. Nama : Sdr. Syahroni (Anak tertua dari Alm. M. Isyak bin Ramli)
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
No. KTP :
Selanjutnya sebagai Perwakilan Ahli Waris dari Alm. M. Isyak bin Ramli, berhak
memperoleh tanah berukuran 500 m2 juga sebagai sisanya.

8. Kedua perwakilan ahli waris dengan ini sepakat bahwa segala biaya yang perlu
dikeluarkan untuk keperluan pembagian harta warisan berdasarkan kesepakatan bersama
ini, yaitu yang meliputi namun tidak terbatas pada biaya pengalihan hak, biaya notaris /
PPAT dan biaya administrasi yang diperlukan, serta pajak pajak, merupakan tanggung
jawab bersama para ahli waris, dan oleh karenanya para ahli waris dengan ini sepakat
untuk membagi beban biaya tersebut secara sama rata di antara para ahli waris.

Demikian Surat Pernyataan ini, saya buat dengan sebenar benarnya dan dalam keadaan
akal pikiran yang sehat dan apabila di kemudian hari ternyata tidak benar / palsu, untuk itu saya
bersedia dituntut di muka hakim secara pidana.

Jambe, 1 Juli Oktober 2017

Tanda Tangan Yang Membuat Pernyataan
A. Saksi

1. Sdr. Suprianto ( )

2. Sdri. Rodiyah binti Ramli ( )

3. Sdri. Rohamah binti Ramli ( ) ( Suhendra )

B. Perwakilan Ahli Waris

1. Sdri. Murtini ( )

2. Sdr. Syahroni ( )

Mengetahui,
Kepala Desa jambe

( )