SURAT PERNYATAAN / KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari Almarhumah WARDIYAH,
menyatakan/menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat dengan sumpah, bahwa
Almarhumah WARDIYAH, yang bertempat tinggal terakhir di Kalurahan Murtigading Kapanewon
Sanden Kabupaten Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta, telah meninggal dunia pada tanggal 31 Mei
2020di Kalurahan Murtigading Kapanewon Sanden Kabupaten Bantul, Daerah Istimewa
Yogyakarta, berdasarkan Surat Keterangan Kematian yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bantul Nomor 3402-KM-02062020-0042 tertanggal 02 Juni 2020
Selama hidupnya Almarhumah WARDIYAH menikah dengan Almarhum SUDARSO yang telah
meninggal dunia pada tanggal 03 November 1988 berdasarkan Akta Kematian Yang dikeluarkan
oleh Lurah Kalurahan Murtigading Nomor 1086/Pem/Mg/VII/2021 tertanggal 27 Juli 2021.
----------

Dari perkawinan yang sah tersebut telah dilahirkan 06 (enam) orang anak yakni :

a. Nama : Almarhum RINI ISDARWATI

b. Nama : Almarhum RETNO ISWARYANTI

c. Nama : RESTI ISDARYANTI,DRA

Tgl.Lahir : 23-07-1963
NIK : 3404116307630003
Alamat : Perum UPN B-20, RT/RW.002/024, Wedomartani, Ngemplak,
Sleman

d. Nama : ROHMI ISWANDARI

Tgl.Lahir : 21-01-1965
NIK : 3307096101650001
Alamat : Samparan, RT/RW.004/000, Caturharjo, Pandak, Bantul

e. Nama : RITA ISDARINI

Tgl.Lahir : 07-07-1967
NIK : 3217064707670017
Alamat : Permata Cimahi N-4 No 12, RT/RW.001/024, Tanimulya, Ngamprah,
Bandung Barat, Jawa Barat

f. Nama : RICHWAN ISDARWANTA

Tgl.Lahir : 15-02-1970
NIK : 3507181502700004
Alamat : Jl Subali I Blok 13 B No I Sawojajar 2, RT/RW.003/018,
Mangliawan, Pakis, Malang
Di antara anak tersebut di atas sebanyak 02 (dua) orang telah meninggal dunia yakni :

1. Almarhumah RINI ISDARWATI meninggal pada tanggal 13 September 2020 di Semarang.

Semasa hidupnya menikah dengan dengan Tn YULIUS PRAYITNO . Dari perkawinan tersebut telah
dilahirkan 02 (dua) orang anak yakni :
1) Nama : YUNI WASKITHOWATI
Tgl. Lahir : 26-06-1980
NIK : 3374136606800002
Alamat : Jl Hanoman VII/24, RT/RW.003/009, Krapyak, Semarang Barat, Semarang

2) Nama : PRACOYO NUGROHO ADI

Tgl. Lahir : 18-09-1984
NIK : 3374131809840001
Alamat : Jl Hanoman VII/24, RT/RW.003/009, Krapyak, Semarang Barat, Semarang
2. Almarhumah RETNO ISWARYANTI meninggal pada tanggal 25-11-2009 di Kecamatan
Padurungan. Semasa hidupnya menikah dengan dengan Tn SOLICHUL HADI . Dari perkawinan
tersebut telah dilahirkan 03 (tiga) orang anak yakni :
1). Nama : MUSTAFA KAMAL
Tgl. Lahir : 18-01-1983
NIK : 3374061801830007
Alamat : Jl Liman Mukti Utara II/438, RT/RW.001/006, Pedurungan kidul, Pedurungan,
Semarang

2). Nama : MARIA ULFA AMILDA,ST

Tgl. Lahir : 08-03-1984
NIK : 3374064803840001
Alamat : Dsn Tebokan, RT/RW.004/004, Boro, Kedungwaru, Tulungagung, Jawa Timur

3). Nama : ANGGUN DESIANA SOFA

Tgl. Lahir : 11-12-1996
NIK : 3374065112960001
Alamat : Liman Mukti Utara II/438, RT/RW.001/006, Pedurungan kidul, Pedurungan,
Semarang
Dengan demikian tidak ada Ahli Waris lain yang ditingalkan kecuali anak dan cucu sebagaimana
tersebut di atas sebagai satu-satunya ahli waris Almarhumah WARDIYAH.

Demikian surat pernyataan/keterangan waris ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila ada
pihak-pihak yang berkeberatan atas surat pernyataan/ keterangan waris ini kami akan
mempertanggungjawabkan baik secara langsung maupun dihadapan pejabat yang berwenang.
Dibuat di Murtigading tanggal .....................................
Kami yang menyatakan Ahli Waris :

1. YUNI WASKITHOWATI (.............................................)

2. PRACOYO NUGROHO ADI (.............................................)
3. MUSTAFA KAMAL (.............................................)
4. MARIA ULFA AMILDA (.............................................)
5. ANGGUN DISIANA SOFA (.............................................)
6. RESTI ISDARYANTI (.............................................)
7. ROCHMI ISWANDARI (.............................................)
8. RITA ISDARINI (.............................................)
9. RICHWAN ISDARWANTA (.............................................)

Para saksi :

1. Sukamto (...............................) 2. Hariyanta (..............................)

Mengetahui dan menguatkan

Mengetahui Pernyataan Waris tersebut diatas
Camat Wilayah Kapanewon Sanden Lurah Kalurahan Murtigading
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :

(..........................................) (..........................................)
 SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN HARTA WARISAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari Almarhumah WARDIYAH Alamat di
Kalurahan Murtigading Kapanewon Sanden Kabupaten Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta
menyatakan/menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat dengan sumpah, bahwa
Almarhumah WARDIYAH pemilik tanah pekarangan Surat Hak Milik Nomor 02707 yang terletak
di Kalurahan Murtigading Kapanewon Sanden Kabupaten Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta,
sebagai berikut:
1. Persil Nomor : M. 04106 Luas 909 m²,
Diterima oleh :
a. RESTI ISDARYANTI,DRA Luas 700 m².
b. ROHMI ISWANDARI Luas 700 m².
c. RITA ISDARINI Luas 700 m².

2. Persil Nomor : M.01203 Luas 895 m²,

Diterima oleh :
a. RICHWAN ISDARWANTA Luas 895 m².

Demikian Surat Pernyataan Pembagian Harta Warisan ini kami buat dengan sadar tanpa paksaan dari
siapapun dan kami Ahli Waris yang tidak menerima pembagian harta warisan tersebut bersama ini
kami menyatakan merelakan selanjutnya harap menjadikan periksa Kepada Pejabat berwenang

Dibuat di Murtigading tanggal .....................................

Kami yang menyatakan Ahli Waris :

1. YUNI WASKITHOWATI (.............................................)

2. PRACOYO NUGROHO ADI (.............................................)
3. MUSTAFA KAMAL (.............................................)
4. MARIA ULFA AMILDA (.............................................)
5. ANGGUN DISIANA SOFA (.............................................)
6. RESTI ISDARYANTI (.............................................)
7. ROCHMI ISWANDARI (.............................................)
8. RITA ISDARINI (.............................................)
9. RICHWAN ISDARWANTA (.............................................)

Para saksi :

1. SUBANDI (...............................) 2. WIYONO (..................................)

 Mengetahui Murtigading, ..............................................
Camat Wilayah Kapanewon Sanden Lurah Kalurahan Murtigading
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :

(..........................................) (..........................................)
SHM NO: : M. 04106/Murtigading dan M.01203/Murtigading

SKET PEMBAGIAN

Dibuat di Murtigading tanggal .....................................

Kami yang menyatakan Ahli Waris :

1. YUNI WASKITHOWATI (.............................................)

2. PRACOYO NUGROHO ADI (.............................................)
3. MUSTAFA KAMAL (.............................................)
4. MARIA ULFA AMILDA (.............................................)
5. ANGGUN DISIANA SOFA (.............................................)
6. RESTI ISDARYANTI (.............................................)
7. ROCHMI ISWANDARI (.............................................)
8. RITA ISDARINI (.............................................)
9. RICHWAN ISDARWANTA (.............................................)

Para saksi :

1. SUBANDI (...............................) 2. WIYONO (..............................)

Mengetahui dan menguatkan

Mengetahui Sket pembagian Waris tersebut diatas
Camat Wilayah Kapanewon Sanden Lurah Kalurahan Murtigading
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :

(..........................................) (..........................................)