PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

KECAMATAN PANGKALAN BANTENG

Jalan Ahmad Yani Km. 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng – 74183

SURAT PERNYATAAN DAN KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris dan atau para ahli waris Almarhum / Almarhumah MUDAKIR dengan
ini menerangkan dan menyatakan bahwa seorang laki-laki / perempuan yang bernama MUDAKIR telah meninggal dunia pada
tanggal 09- April 2016 dengan alamat Desa Karang Mulya RT. 007 Kecamatan Pangkalan Banteng Kabupaten Kotawaringin Barat yang
juga sebagai tempat tinggalnya yang terakhir.
Almarhum / Almarhumah MUDAKIR . semasa hidupnya pernah menikah secara sah 1 (satu) kali dengan Perempuan yang bernama
SUMINAH Lahir di CILACAP, Kewarganegaraan Indonesia, Pekerjaan Mengerus rumah Tangga
Almarhum / Almarhumah dari pernikahan tersebut diatas mempunyai anak / keturunan / ahli waris sebanyak 4 ( Empat ) orang masing-
masing bernama :
1. Nama : SUMINAH
Tempat, Tgl Lahir :
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jalan Semangka RT. 007 Desa/Kel. Karang Mulya Kec. Pangkalan Banteng Kab. Kotawaringin Barat
2. Nama : ENDANG RETNANI
Tempat, Tgl Lahir :
Kewarganegaraan : INDONESIA
Alamat : .
3. Nama : RAHAYU
Tempat, Tgl Lahir : Lampung, 17-09-1979
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jalan Semangka RT. 007 Desa/Kel. Karang Mulya Kec. Pangkalan Banteng Kab. Kotawaringin Barat
4. Nama : ROFIAH
Tempat, Tgl Lahir :
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat :
5. Nama : UMRONUDIN
Tempat, Tgl Lahir :
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat :

Almarhum tidak mempunyai anak / keturunan / ahli waris yang lain selain nama dan atau nama-nama sebagaimana tersebut
diatas.
Demikian Surat Keterangan dan Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya diatas kertas bermaterai cukup
dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari siapapun dan apabila dikemudian hari
keterangan dan pernyataan kami tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan Pihak
Pejabat maupun Dinas/Instansi Pemerintah terlepas dari segala tuntutan dan atau gugatan karena ini merupakan
tanggungjawab kami selaku ahli waris.
Surat Keterangan ahli waris ini hanya berlaku dan dapat dipergunakan untuk kepengurusan Sebidang Tanah Lahan Usaha I
SHM Nomor : 955 dengan surat ukur Nomor 3222/94 tertanggal 01-02-1994 yang terletak di Jalan Lahan Usaha Pertanian
RT. 007 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng Kabupaten Kotawaringin Barat, tidak berlaku untuk
kepengurusan administratif pelayanan publik lainnya.

Para Ahli waris :

1. SUMINAH ( ………………………… )
MATERAI
10.000

2. RAHAYU ( ………………………… )

3. ROFIAH ( ………………………… )

4. UMRONUDIN (......................................)

Saksi –saksi :

1. S U P A R J O ( KETUA RT 07 ) ( ………………………… )

2. SUWANDOYO ( KETUA RW 02 ) ( ………………………… )

Nomor Surat : 474.3/ /KESRA

Tanggal : 8 September 2022
Nomor Surat : Mengetahui
Tanggal : An. KEPALA DESA KARANG MULYA
Mengetahui Sekretaris Desa
CAMAT PANGKALAN BANTENG

INDRA WARDANA, S.STP., M.AP SUNARDI

NIP. 19840716 200212 1 004