PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

KECAMATAN : TENGARAN
KELURAHAN : KARANGDUREN

KETERANGAN
Surat PENGANTAR
NOMOR : 470/007/II/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama : BAYU LAKSONO
2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Tempat & tanggal lahir : KAB. SEMARANG, 17-12-1994
4. Kewarganegaraan dan Agama : INDONESIA / ISLAM
5. Status perkawinan : BELUM KAWIN
6. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
7. Alamat KTP : KARANGDUREN RT. 003 / RW. 001
KEL. KARANGDUREN KEC. TENGARAN
8. Alamat Domisili : KARANGDUREN RT. 003 / RW. 001
KEL. KARANGDUREN KEC. TENGARAN

9. Surat bukti diri : KTP : 3322021712940003

KK :
10. Keperluan : KETERANGAN DOMISILI
11. Berlaku mulai : 07/02/2020 s/d 07/03/2020
12. Keterangan lain-lain : BERDASARKAN PENGANTAR DI RT/RW SETEMPAT
YANG BERSANGKUTAN BENAR BENAR BERDOMISILI
DI KARANGDUREN RT. 003 / RW. 001 DAN RUMAH
YANG DI TEMPATI BENAR BENAR MILIK KELUARGA.

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

Nomor : ……………........................
Tanggal : ……………........................

TENGARAN, 5 Februari 2020

Mengetahui
Tanda Tangan Pemegang Camat Banyumanik Lurah Karangduren

MESNI JOHARA AGATHA ………………………….

NIP NIP