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RUKUN TETANGGA 004 RUKUN WARGA 002

KELURAHAN PETUKANGAN SELATAN KECAMATAN PESANGGRAHAN


KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI


No : ...../004/002/....../201..
Yang bertanda tangan di bawah ini pengurus RT 004/002 Kelurahan Petukangan Selatan,
Kecamatan Pesanggrahan, Jakarta Selatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ................................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan
Tempat / Tgl Lahir : ................................................................................................................
Status Perkawinan : ................................................................................................................
Agama : ................................................................................................................
No. KTP / KK : ................................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................................
Alamat (KTP) : .......................................................................... RT.......... / RW ...........
Kelurahan ..............................................................................................
.
Kecamatan.............................................................................................
Kota / Kabupaten ...................................................................................
Maksud / Tujuan : Ybs. benar warga kami yang bertempat tinggal di RT 004 / RW 002,
Gang F / Gang Jaim* dan bermaksud
untuk ..........................................
................................................................................................................

................................................................................................................

................................................................................................................

................................................................................................................

Jakarta, ............................
Ketua RT 004/002
Nomor : .......................................
Tgl : .......................................
Pengurus RW 002

(..................................)

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