SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Arlina Aisyah
Pekerjaan : Apoteker
Alamat : Jl. Kemakmuran Gg.45 No.23 RT.44 Samarinda
NIK : 6472056110910001

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Anita Saleha Enggita Nurahman
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Raya Bojong Nangka, Perumahan Dinas Paspampres, Gunung Putri,
Bogor
NIK : 3201026406030010

1. Untuk mengurus proses permohonan layanan legalisasi pada dokumen pemberi kuasa
dan pada akhirnya menerima hasil permohonan yaitu Stiker Legalisasi pada dokumen
berikut :

Pemilik Dokumen / Nama

Tanggal dan Nomor
No Jenis Dokumen Nama Dokumen yang tertera pada
Dokumen
dokumen

1. Dokumen Ijazah Arlina Aisyah 13/3/2014

Pendidikan
2. Dokumen Kartu Keluarga Arlina Aisyah 14/4/2022
Kependudukan
3. Dokumen Transkrip Nilai Arlina Aisyah 13/3/2014
Pendidikan
4. Dokumen Akta Kematian Mohammad Tony 14/2/2022
Kependudukan

2. Untuk maksud dan keperluan tersebut, penerima kuasa diberi hak dan wewenang untuk
melakukan permohonan, memberi keterangan-keterangan sesuai yang diperlukan dan
menerima Stiker Legalisasi tersebut dari instansi atau Pejabat yang berwenang.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Samarinda, 21 Maret, 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(Anita Saleha Enggita Nurrahman ) (Arlina Aisyah)