SURAT PENYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Umur :
Alamat :
Nomor Telepon :
Domisili Elektronik :

Menyatakan bersedia untuk menjadi wali dari anak yang bernama ……………………..
berumur ….. tahun. Apabila saya dikabulkan menjadi wali oleh Majelis Hakim, saya
tidak akan melakukan kekerasan, eksploitasi, pelantaran, dan perlakuan salah terhadap
anak tersebut, serta penerapan fisik dengan alasan apapun, termasuk untuk
penegakkan disiplin anak.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kalianda, Maret 2023

Hormat saya,

( ---------calon wali--------- )