SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA DAN KEBENARAN DOKUMEN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : WINDA WIDYA PUSPA

NIM : 170704045
Tempat / Tanggal Lahir : Silumangi, 07 Maret 2000
Alamat : Jalan Pattimura Ujung, Silumangi, Pematangsiantar
Nomor Telepon /HP : 081977208056
Email : windaawp121@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Data isian pada Formulir Data Pribadi adalah sesuai dengan data pada dokumen yang
saya miliki
2. Data dan seluruh dokumen yang saya gunakan untuk memenuhi persyaratan adalah
benar.
3. Berkas/dokumen yang saya lampirkan diperoleh dengan cara yang benar dan diterbitkan
oleh institusi yang mendapat izin dari instansi yang berwenang.
4. Bila dikemudian hari diketahui bahwa dokumen yang saya gunakan palsu / berasal dari
institusi yang tidak mendapat izin dari instansi yang berwenang maka saya bersedia
menerima sanksi/resiko.

Demikian surat keabsahan data dan kebenaran dokumen ini saya buat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pematangsiantar, 23 Oktober 2020

(Winda Widya Puspa)