Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

(Untuk Penerbitan Perpanjangan Ijin Pendirian Sekolah)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Miftahul Bari, M.Pd., Gr.
Tempat Tanggal Lahhir : Ciamis, 10 Januari 1989
Pekerjaan : Kepala Sekolah
NIK : 3207361001890002
Alamat Domisili : Perum. TVE Blok AG 1 Karangwidoro, Dau, Malang
Telepon : 085233055651

Sehubungan dengan pengajuan permohonan perpanjangan izin pendirian sekolah, dengan

ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. semua informasi dan dokumen yang saya sampaikan sebagaimana tersebut diatas
adalah valid dan benar.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan penipuan/ pemalsuan/ penyalahgunaan atas
informasi dan/atau dokumen yang saya sampaikan tersebut, saya bertanggung jawab
mutlak secara hukum dan bersedia dikenakan sanksi hukum sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan

MIFTAHUL, BARI, M.Pd., Gr.