SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini (harap diisi dengan huruf capital) :
Nama : GLORIA STEFANNY
Tempat, Tanggal Lahir : DUMAI, 03 DESEMBER 1998
Nomor Induk Mahasiswa : P07539016068
Nomor Induk Kependudukan : 1472034312980001
Data di atas berdasarkan : KTP & Ijazah Terakhir
Tanggal Judisium :-
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
No. HP : 0822 8493 4359

Menyesuaikan data forlap PDDIKTI sesuai dengan ijazah, transkrip nilai dan SKPI yang disahkan oleh
Prodi JURUSAN FARMASI Poltekkes Kemenkes Medan.

Sehubungan dengan penyampaian laporan PDDIKTI, semester awal s.d semester akhir, dengan ini
menyatakan :

1. Bahwa semua data dalam database PDDIKTI yang akan diberikan sebagai bahan verifikasi
laporan PDDIKTI sesuai semester dan data yang akan dicantumkan di ijazah, transkrip nilai
dan SKPI tersebut adalah benar.
2. Bahwa saya bertanggung jawab terhadap segala akibat yang ditimbulkan jika di kemudian hari
ternyata ada unsur kesengajaan memberikan data atau informasi yang tidak benar.
3. Saya tidak akan meminta penggantian data tersebut di forlap PDDIKTI, Ijazah, Transkrip Nilai
dan SKPI setelah Surat Pernyataan ini saya tandatangani, dan bersedia untuk merubah data di
berkas lainnya untuk menyesuaikan dengan data di forlap PDDIKTI, Ijazah, Transkrip Nilai dan
SKPI.
4. Saya bersedia menerima sanksi apabila data yang diberikan tidak benar.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Medan, 26 Juli 2019

Mengetahui,
Ketua Jurusan Farmasi Hormat Saya,
Poltekkes Kemenkes Medan

Dra. MASNIAH, M.Kes., Apt. GLORIA STEFANNY

NIP. 196204281995032001 NIM. P07539016068
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini (harap diisi dengan huruf capital) :
Nama : GLORIA STEFANNY
Tempat, Tanggal Lahir : DUMAI, 03 DESEMBER 1998
Nomor Induk Mahasiswa : P07539016068
Nomor Induk Kependudukan : 1472034312980001
Data di atas berdasarkan : KTP & Ijazah Terakhir
Tanggal Judisium :-
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
No. HP : 0822 8493 4359

Menyesuaikan data forlap PDDIKTI sesuai dengan ijazah, transkrip nilai dan SKPI yang disahkan oleh
Prodi JURUSAN FARMASI Poltekkes Kemenkes Medan.

Sehubungan dengan penyampaian laporan PDDIKTI, semester awal s.d semester akhir, dengan ini
menyatakan :

1. Bahwa semua data dalam database PDDIKTI yang akan diberikan sebagai bahan verifikasi
laporan PDDIKTI sesuai semester dan data yang akan dicantumkan di ijazah, transkrip nilai
dan SKPI tersebut adalah benar.
2. Bahwa saya bertanggung jawab terhadap segala akibat yang ditimbulkan jika di kemudian hari
ternyata ada unsur kesengajaan memberikan data atau informasi yang tidak benar.
3. Saya tidak akan meminta penggantian data tersebut di forlap PDDIKTI, Ijazah, Transkrip Nilai
dan SKPI setelah Surat Pernyataan ini saya tandatangani, dan bersedia untuk merubah data di
berkas lainnya untuk menyesuaikan dengan data di forlap PDDIKTI, Ijazah, Transkrip Nilai dan
SKPI.
4. Saya bersedia menerima sanksi apabila data yang diberikan tidak benar.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Medan, 26 Juli 2019

Mengetahui,
Ketua Jurusan Farmasi Hormat Saya,
Poltekkes Kemenkes Medan

Dra. MASNIAH, M.Kes., Apt. GLORIA STEFANNY

NIP. 196204281995032001 NIM. P07539016068
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini (harap diisi dengan huruf capital) :
Nama : AYU TYFANNY BR GINTING
Tempat, Tanggal Lahir : SIGAMBAL, 23 AGUSTUS 1998
Nomor Induk Mahasiswa : P07539016063
Nomor Induk Kependudukan : 1210026308980002
Data di atas berdasarkan : KTP, KK, & Ijazah Terakhir
Tanggal Judisium :-
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
No. HP : 0897 4369 441

Menyesuaikan data forlap PDDIKTI sesuai dengan ijazah, transkrip nilai dan SKPI yang disahkan oleh
Prodi JURUSAN FARMASI Poltekkes Kemenkes Medan.

Sehubungan dengan penyampaian laporan PDDIKTI, semester awal s.d semester akhir, dengan ini
menyatakan :

1. Bahwa semua data dalam database PDDIKTI yang akan diberikan sebagai bahan verifikasi
laporan PDDIKTI sesuai semester dan data yang akan dicantumkan di ijazah, transkrip nilai
dan SKPI tersebut adalah benar.
2. Bahwa saya bertanggung jawab terhadap segala akibat yang ditimbulkan jika di kemudian hari
ternyata ada unsur kesengajaan memberikan data atau informasi yang tidak benar.
3. Saya tidak akan meminta penggantian data tersebut di forlap PDDIKTI, Ijazah, Transkrip Nilai
dan SKPI setelah Surat Pernyataan ini saya tandatangani, dan bersedia untuk merubah data di
berkas lainnya untuk menyesuaikan dengan data di forlap PDDIKTI, Ijazah, Transkrip Nilai dan
SKPI.
4. Saya bersedia menerima sanksi apabila data yang diberikan tidak benar.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Medan, 26 Juli 2019

Mengetahui,
Ketua Jurusan Farmasi Hormat Saya,
Poltekkes Kemenkes Medan

Dra. MASNIAH, M.Kes., Apt. AYU TYFANNY BR GINTING

NIP. 196204281995032001 NIM. P07539016063
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini (harap diisi dengan huruf capital) :
Nama : AYU TYFANNY BR GINTING
Tempat, Tanggal Lahir : SIGAMBAL, 23 AGUSTUS 1998
Nomor Induk Mahasiswa : P07539016063
Nomor Induk Kependudukan : 1210026308980002
Data di atas berdasarkan : KTP, KK, & Ijazah Terakhir
Tanggal Judisium :-
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
No. HP : 0897 4369 441

Menyesuaikan data forlap PDDIKTI sesuai dengan ijazah, transkrip nilai dan SKPI yang disahkan oleh
Prodi JURUSAN FARMASI Poltekkes Kemenkes Medan.

Sehubungan dengan penyampaian laporan PDDIKTI, semester awal s.d semester akhir, dengan ini
menyatakan :

1. Bahwa semua data dalam database PDDIKTI yang akan diberikan sebagai bahan verifikasi
laporan PDDIKTI sesuai semester dan data yang akan dicantumkan di ijazah, transkrip nilai
dan SKPI tersebut adalah benar.
2. Bahwa saya bertanggung jawab terhadap segala akibat yang ditimbulkan jika di kemudian hari
ternyata ada unsur kesengajaan memberikan data atau informasi yang tidak benar.
3. Saya tidak akan meminta penggantian data tersebut di forlap PDDIKTI, Ijazah, Transkrip Nilai
dan SKPI setelah Surat Pernyataan ini saya tandatangani, dan bersedia untuk merubah data di
berkas lainnya untuk menyesuaikan dengan data di forlap PDDIKTI, Ijazah, Transkrip Nilai dan
SKPI.
4. Saya bersedia menerima sanksi apabila data yang diberikan tidak benar.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Medan, 26 Juli 2019

Mengetahui,
Ketua Jurusan Farmasi Hormat Saya,
Poltekkes Kemenkes Medan

Dra. MASNIAH, M.Kes., Apt. AYU TYFANNY BR GINTING

NIP. 196204281995032001 NIM. P07539016063
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini (harap diisi dengan huruf capital) :
Nama : ATAKILLAH PAJRI BATU BARA
Tempat, Tanggal Lahir : MEDAN, 27 MEI 1998
Nomor Induk Mahasiswa : P07539016062
Nomor Induk Kependudukan : 1102122705980001
Data di atas berdasarkan : KTP, KK, & Ijazah Terakhir
Tanggal Judisium :-
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
No. HP : 0852 6092 1197

Menyesuaikan data forlap PDDIKTI sesuai dengan ijazah, transkrip nilai dan SKPI yang disahkan oleh
Prodi JURUSAN FARMASI Poltekkes Kemenkes Medan.

Sehubungan dengan penyampaian laporan PDDIKTI, semester awal s.d semester akhir, dengan ini
menyatakan :

1. Bahwa semua data dalam database PDDIKTI yang akan diberikan sebagai bahan verifikasi
laporan PDDIKTI sesuai semester dan data yang akan dicantumkan di ijazah, transkrip nilai
dan SKPI tersebut adalah benar.
2. Bahwa saya bertanggung jawab terhadap segala akibat yang ditimbulkan jika di kemudian hari
ternyata ada unsur kesengajaan memberikan data atau informasi yang tidak benar.
3. Saya tidak akan meminta penggantian data tersebut di forlap PDDIKTI, Ijazah, Transkrip Nilai
dan SKPI setelah Surat Pernyataan ini saya tandatangani, dan bersedia untuk merubah data di
berkas lainnya untuk menyesuaikan dengan data di forlap PDDIKTI, Ijazah, Transkrip Nilai dan
SKPI.
4. Saya bersedia menerima sanksi apabila data yang diberikan tidak benar.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Medan, 26 Juli 2019

Mengetahui,
Ketua Jurusan Farmasi Hormat Saya,
Poltekkes Kemenkes Medan

Dra. MASNIAH, M.Kes., Apt. ATAKILLAH PAJRI BATU BARA

NIP. 196204281995032001 NIM. P07539016062
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini (harap diisi dengan huruf capital) :
Nama : ATAKILLAH PAJRI BATU BARA
Tempat, Tanggal Lahir : MEDAN, 27 MEI 1998
Nomor Induk Mahasiswa : P07539016062
Nomor Induk Kependudukan : 1102122705980001
Data di atas berdasarkan : KTP, KK, & Ijazah Terakhir
Tanggal Judisium :-
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
No. HP : 0852 6092 1197

Menyesuaikan data forlap PDDIKTI sesuai dengan ijazah, transkrip nilai dan SKPI yang disahkan oleh
Prodi JURUSAN FARMASI Poltekkes Kemenkes Medan.

Sehubungan dengan penyampaian laporan PDDIKTI, semester awal s.d semester akhir, dengan ini
menyatakan :

1. Bahwa semua data dalam database PDDIKTI yang akan diberikan sebagai bahan verifikasi
laporan PDDIKTI sesuai semester dan data yang akan dicantumkan di ijazah, transkrip nilai
dan SKPI tersebut adalah benar.
2. Bahwa saya bertanggung jawab terhadap segala akibat yang ditimbulkan jika di kemudian hari
ternyata ada unsur kesengajaan memberikan data atau informasi yang tidak benar.
3. Saya tidak akan meminta penggantian data tersebut di forlap PDDIKTI, Ijazah, Transkrip Nilai
dan SKPI setelah Surat Pernyataan ini saya tandatangani, dan bersedia untuk merubah data di
berkas lainnya untuk menyesuaikan dengan data di forlap PDDIKTI, Ijazah, Transkrip Nilai dan
SKPI.
4. Saya bersedia menerima sanksi apabila data yang diberikan tidak benar.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Medan, 26 Juli 2019

Mengetahui,
Ketua Jurusan Farmasi Hormat Saya,
Poltekkes Kemenkes Medan

Dra. MASNIAH, M.Kes., Apt. ATAKILLAH PAJRI BATU BARA

NIP. 196204281995032001 NIM. P07539016062