Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

TENTANG KEBENARAN DATA DAN KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

Alamat Rumah

Telp/Hp

Pekerjaan/Jabt

Telpon

Adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa :


Nama Lengkap

No Ujian

Program Study

Fakultas

No. Tlpn

Dengan ini menyatakan bahwa :


1. Data yang diinputkan pada sistem registrasi untuk penentuan besaran pembebanan
biaya kuliah tunggal adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya.
2. Apabila terdapat ketidak sesuaian data fakta atas data-data tersebut maka saya
bersedia menerima sanksi, anak saya dikeluarkan sebagai mahasiswa Universitas
Riau.
3. Menerima keputusan penetapan kelompok UKT yang ditetapkan oleh Universitas
Riau terhadap besaran biaya pendidikan anak saya, selanjutnya saya akan
melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.
Pekanbaru, Oktober 2016
Yang membuat pernyataan
Materai 6000

Anda mungkin juga menyukai