Kuesioner Orang Tua

Nama :
Pekerjaan :
Nama Anak :
Kelas :

A. Pengetahuan
Berilah tanda checklist ( √ ) pada pilihan yang Anda anggap Benar
No. Pernyataan Benar Salah
1. Menstruasi adalah keluarnya darah dari alat
kemaluan wanita setiap satu bulan sekali
2. Menstruasi bukan merupakan hal yang normal
dialami setiap wanita
3. Mimpi basah adalah keluarnya air mani/sperma
tanpa sengaja ketika tidur
4. Menstruasi pertama pada remaja putri terjadi diusia
12-16 tahun
5. Mimpi basah terjadi pada remaja putra di usia 10-
15 tahun
6. Mimpi basah terjadi hanya satu kali dalam hidup
seorang laki-laki
7. Perubahan fisik yang dialami oleh anak yang
menginjak remaja merupakan tanda bahwa anak
akan menginjak dewasa
B. Sikap

Berilah tanda checklist ( √ ) pada pilihan yang Anda anggap Benar

No. Pernyataan Setuju Tidak

Setuju
1. Anak usia sekolah dasar belum pantas diberi
pendidikan kesehatan reproduksi
2. Saya perlu menjelaskan mengenai kesehatan
reproduksi kepada anak sedini mungkin
3. Pendidikan mengenai kesehatan reproduksi
sebaiknya diajarkan di sekolah dasar
4. Saya enggan untuk menjelaskan kepada anak
saya yang masih SD mengenai kesehatan
reproduksi karena itu merupakan hal yang tabu
5. Kesehatan reproduksi bukan hal yang penting bagi
anak sekolah dasar
6. Saya perlu mengajarkan bagaimana menjaga
kesehatan reproduksi anak saya yang masih di
sekolah dasar
7. Saya tidak akan menjelaskan mengenai kesehatan
reproduksi kepada anak saya kecuali dia yang
bertanya
8. Saya hanya akan menjelaskan mengenai
kesehatan reproduksi kepada anak saya setelah
dia mengalami pubertas (menstruasi/mimpi basah)
9. Saya akan menanyai anak saya yang masih
sekolah dasar apakah ia sudah mengalami
menstruasi/mimpi basah

C. Perilaku

Berilah tanda checklist ( √ ) pada pilihan yang Anda anggap Benar

No. Pernyataan Setuju Tidak

Setuju
1. Saya tidak mengajarkan kepada anak saya yang
masih SD mengenai perubahan fisik ketika
memasuki masa pubertas karena itu belum perlu
2. Saya mengajarkan kepada anak saya yang masih
SD mengenai cara menjaga kesehatan reproduksi
3. Saya tidak mengajarkan kepada anak saya yang
masih SD mengenai kesehatan reproduksi karena
itu merupakan hal yang tabu
4. Saya memberitahu kepada anak saya yang masih
SD bahwa perubahan fisik yang dialami ketika
memasuki masa remaja merupakan tanda bahwa
dia akan menjadi orang yang dewasa
5. Saya mengajarkan anak saya mengenai kesehatan
reproduksi ketika anak saya memasuki SMP
6. Saya memberitahu kepada anak perempuan saya
yang masih SD bahwa menstruasi merupakan hal
yang normal dialami oleh setiap wanita
7. Saya mengajarkan anak saya yang mengalami
menstruasi pertama kali mengenai cara memakai
pembalut
8. Saya memberitahu kepada anak laki-laki saya
bahwa mimpi basah merupakan hal yang normal
dialami oleh setiap laki-laki