INFORMED CONSENT

(Lembar Persetujuan Penelitian)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Jenis kelamin :

Setelah mendapat penjelasan bahwa sesungguhnya saya memahami dan memberikan

persetujuan untuk keterangan untuk penelitian terhadap saya sebagaimana sudah dijelaskan oleh
Saudari Noriyati, Mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kapuas Raya Sintang untuk
maksud dan tujuan penelitian.

Saya dengan suka rela menjawab semua pertanyaan yang diajukan sesuai dengan
kemampuan saya tanpa adanya dorongan/paksaan dari orang lain.
Demikian persetujuan ini saya buat.

Peneliti Kayan Hulu, ................................. 2023

Responden

Noriyati (.....................................................)
 KUESIONER PENELITIAN

PENGARUH PENYULUHAN TENTANG PERILAKU SEKS PRANIKAH TERHADAP

PENGETAHUAN DAN SIKAP SISWA DI SMA NEGERI 1 KAYAN HULU TAHUN 2023

Petunjuk Pengisian :
1. Bacalah pertanyaan dengan baik dan teliti sebelum anda menjawab pertanyaan.
2. Isi dan jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda ceklis (√) pada kolom yang
menjadi pilihan anda.
3. Kuesioner ini tidak berpengaruh pada nilai akademik anda disekolah.
4. Untuk kelancaran penelitian, mohon mengisi jawaban dengan pengetahuan anda, tidak
bertanya kepada teman, menjawab dengan jujur dan apa adanya.
5. Kerahasiaan responden akan selalu kami jaga.

A. Identitas Responden
Nama :
Kelas :
Jenis kelamin :
B. Kuesioner pengetahuan siswa tentang perilaku seks pranikah

No Pertanyaan Benar Salah

1 Perilaku seksual adalah perilaku yang berhubungan dengan fungsi
reproduksi atau merangsang organ disekitar alat reproduksi
individu.
2 Seks pranikah merupakan aktivitas yang dilakukan oleh sepasang
individu dengan dorongan seksual tanpa adanya ikatan pernikahan,
contohnya seperti kissing, necking, petting, dan intercourse.
3 Kissing merupakan salah satu bentuk perilaku seksual.
4 Hubungan fisik berupa sentuhan (Touching) seperti berpegangan
tangan, berpelukan, atau saling merangkul dengan pasangan bukan
merupakan bentuk perilaku seksual.
5 Necking merupakan tindakan mencium leher pasangan dan bukan
merupakan bentuk aktivitas seksual
6 Kohabitasi merupakan kontak langsung antara penis dan vagina.
7 Petting adalah aktivitas fisik seperti menyentuh, membelai, atau
menempel pada area vitas, tetapi tanpa kontak fisik secara
langsung.
8 Eksposur adalah salah satu faktor yang mempengaruhi perilaku
 seksual.
9 Kehamilan yang tidak di inginkan adalah salah satu faktor yang
mempengaruhi perilaku seks pranikah.
10 Sifilis adalah penyakit menular yang menyebar terutama melalui
aktivitas seksual, termasuk seks oral dan anal.
11 Klamidia adalah salah satu penyakit menular seksual yang
disebabkan oleh human immunodeficiency virus.
12 Pusat Informasi dan Konseling Pendidikan Reproduksi Remaja
adalah bagian dari upaya pencegahan seks pranikah

C. Kuesioner sikap siswa tentang perilaku seks pranikah

Keterangan : SS = Sangat Setuju TS = Tidak Setuju
S = Setuju STS = Sangat Tidak Setuju
No Pertanyaan SS S TS STS
1 Bergandengan tangan dengan pasangan sebelum
menikah adalah aktivitas yang wajar.
2 Berpelukan dengan pasangan sebelum menikah adalah
aktivitas yang wajar untuk mempererat kasih sayang.
3 Saya menghindari segala hal yang dapat memicu
terjadinya seks pranikah seperti berpegangan tangan,
berpelukan, dan berciuman.
4 Komunikasi yang baik antara orang tua dan anak dapat
mencegah perilaku seksual pranikah.
5 Semakin tinggi tingkat pemahaman agama seorang
remaja, maka semakin kuat nilai keyakinan serta harga
diri remaja tersebut dan dapat mengurangi risiko seks
pranikah.
6 Saya menolak melakukan seks pranikah karena saya
mengetahui dampaknya.
7 Perilaku seks pranikah akan berdampak pada
perkembangan trauma kejiwaan yang mengakibatkan
gangguan mental pada remaja.
8 Kehamilan yang tidak di inginkan atau di luar
pernikahan merupakan hal yang wajar karena sudah
banyak yang mengalaminya.
9 Pendidikan seksualitas dan reproduksi merupakan hal
yang tabu, sehingga tidak boleh di edukasikan.
10 Informasi yang benar tentang kesehatan reproduksi
dapat mencegah perilaku seks pranikah.
11 Saya memperdalam pendidikan agama dan akhlak untuk
mencegah terjadinya perilaku seks pranikah.
12 Saya melakukan aktivitas yang bermanfaat, misalnya
menjadi pengurus pemuda desa karang taruna untuk
mencegah terjadinya perilaku seks pranikah.