Nurdila Sari

1930701065
C1 – Kebidanan

FORMAT PENGKAJIAN DATA KESEHATAN REMAJA PUTERI (12-20 TAHUN

DAN BELUM MENIKAH), WUS, PUS DAN LASIA

Petunjuk Pengisian :
1. Isi dengan tanda ceklis (√) pada jawaban yang Saudara anggap benar
2. Jawablah sesuai kondisi yang Saudara pernah rasakan/lalui.

A. FORMAT PENGKAJIAN REMAJA

1. Nama : Amelia Riaji Rahmadani Umur : 11 tahun
2. Apakah Anda pernah melakukan di bawah ini?
Perilaku Ya (0) Tidak (1)
Minum alkohol √
Narkoba √
Merokok √

3. Apakah Anda melakukan kegiatan di bawah ini?

Kegiatan Ya (1) Tidak (0)
Osis/BEM √
Organisasi Pemuda √
Team olahraga √
Pengajian √
Wirid remaja √
Sanggar seni √
Kegiatan sosial √

4. Apakah Anda mempunyai pacar?

Ya √ Tidak
5. Apakah Anda sudah mendapatkan haid pertama
√ Sudah Belum

Usia menarche (tahun)

Siklus haid (hari) Teratur/tidak Disminore
Antar Antara Tidak
< 11 > 16 < 21 > 35 Teratur
a 11- 21-35 teratur
(0) (0) (0) (0) (1)
16 (1) (0)
(1)
1 1 1 1
6. Pendidikan kesehatan reproduksi yang pernah Anda dapatkan
Pendidikan Kespro Ya (1) Tidak (0)
Organ reproduksi manusia 1
Ciri-ciri puberitas 1
Proses kehamilan 1
Dampak sex bebas 1
Infeksi menular seksual 1
Personal Hygiene 1
Darimana pendidikan tersebut Anda dapatkan : dari sekolah dan orang tua

7. Personal hygiene
Pernyataan Ya Tidak
Mandi 2X sehari 1
Ganti pakaian dalam minimal 2x sehari 1
Ganti pembalut 3-4 x sehari 1
Membersihkan kemaluan dari arah depan kebelakang 1
Membersihkan alat kelamin dengan menggunakan sabun pembersih 1
Mengganti pakaian setiap hari 1
Pakaian yang sudah dicuci dan disetrika 1
Pakaian dalam yang terbuat dari bahan yang menyerap keringat 1
Penggunaan pantiliner

8. Apakah Anda pernah mengalami masalah kesehatan reproduksi?

Pernah, masalahnya............................................ (0)
Pemecahan masalah dengan cara...................................
√ Tidak pernah (1)
9. Perencanaan nikah? Kategori usia
< 20 tahun (0)
√ 20-35 tahun (1)
> 35 tahun (0)
10. Pengetahuan terkait HIV/AIDS ?
√ Ya, dari mana ...dari orang tua.......sebutkan......mama......... (1)
Tidak (0)
11. Bersediakah Anda ikut serta dalam pembentukan Pelaksanaan Pelayanan
Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
Bersedia, alasan............ (1)
√ Tidak bersedia, alasan..belum siap.... (0)
12. Deteksi Dini Masalah Kesehatan Jiwa
Apakah selama 2 minggu terakhir mengalami hal seperti ini ?
a. Murung dan sedih hampir setiap hari? tidak
b. Mudah Lelah dan hilang energi? ya
c. Hilang minat atas aktivitas yang biasanya disenangi atau dilakukan? tidak
 FORMAT PENGKAJIAN IBU PASANGAN USIA SUBUR (PUS) USIA 15 - 49
TAHUN:

1. Identitas Pasangan Usia Subur (PUS)

Nama : Tn. Muhammad Darmaji Ny. Fitria Anita
Umur : 33 Tahun Umur : 30 Tahun
2. Penggunaan KB
√ Pernah, jenis KB :Suntik Lama: 7 Tahun
Sedang, jenis KB: Pil Oleh Siapa: - Keluhan:
Di mana: Apotek

Tidak, alasan:
3. Siapa yang menggunakan alat kontrasepsi
√ Istri Suami Suami dan Istri
4. Jenis kontrasepsi yang diketahui oleh PUS *(ceklis)
a. Ya, sebutkan :
IUD/Spiral √ Pil √ Suntik Implant/Susuk Kondom
MOW/MOP (Steril) KBA (MAL/Menyusui, Kalender, Suhu Basal Tubuh,
Lendir Serviks, Simptothermal, Coitus Interuptus)
b. Tidak, alasan :
5. Apakah berkeinginan mengganti metode KB yang digunakan sekarang
Ya, alasan : Jenis KB : _
√ Tidak, alasan : lebih nyaman dan cocok dengan KB yang digunakan saat ini

LANSIA (USIA > 50 TAHUN) :

Identitas
Nama : Ny. Iyuy
Umur : 67
1. Apakah ibu masih mengalami menstruasi :
a. Masih, teratur/tidak, keluhan ............... (0)
b. Tidak, keluhan ...tidak ada keluhan............ (1) √
2. Apakah ibu pernah mendapatkan informasi tentang menopause :
a. Pernah, apa informasinya ........... (1)
Darimana ...........
b. Tidak pernah (0) √
3. Kegiatan apa saja yang dilakukan/diikuti oleh ibu sehari-hari (jawaban bisa lebih dari
satu) :
a. Olah raga / senam lansia
b. Beternak
c. Mengasuh cucu √
d. Keagamaan
e. Berkebun
f. Membaca
g. Rekreasi
h. Lain-lain sebutkan …membersihkan rumah………….
4. Apakah keluarga ibu mengalami masalah kesehatan?
 a. Ya, sebutkan: Tekanan Darah Tinggi, Kolestrol, Asma (0) √
b. Tidak (1)
5. Jika mengalami masalah kesehatan, kemanakah ibu pergi?
 a. Tenaga kesehatan (1) √
b. Bukan tenaga kesehatan (0)
6. Apakah keluarga memahami bagaimana perawatan lansia di rumah?
a. Ya (1) √
b. Tidak, alasannya ……………………... (0)
7. Apakah ibu mengikuti Posyandu lansia?
a. Ada, teratur/tidak (1)
b. Tidak, alasan: belum ada keinginan (0) √