KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN KOMUNIKASI DAN POLA ASUH ORANG TUA DENGAN

PERILAKU KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA
DI SMA NEGERI 9 MAKASSAR
TAHUN 2017

A. Data Demografi
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Kelas :
B. Komunikasi
Petunjuk pengisian kuesioner:

1. Bacalah dengan cermat semua pertanyaan yang ada dalam kuesioner ini
2. Pilihlah jawaban dengan memberi tanda cek list (√) pada kotak pilihan yang
tersedia
3. Keterangan:
SL = Selalu
SR = Sering
KD = Kadang-kadang
TP = Tidak Pernah
S K T
No Pertanyaan SL
R D P
1 Saya menceritakan tentang masalah pribadi kepada
orang tua
2 Saya memahami setiap keinginan orang tua
3 Saya mendiskusikan masalah dalam keluarga
4 Orang tua saya tidak menghargai perbedaan
pendapat dalam diskusi
5 Diskusi atau musyawarah dalam keluarga dapat
menyelesaikan masalah yang ada
6 Orang tua saya memperbolehkan anak-anak yang
kurang setuju untuk tawar menawar dalam
pengambilan keputusan
7 Orang tua saya cenderung tidak menyalahkan pada
saat berkomunikasi dalam keluarga
8 Perhatian saya kurang saat orang tua bicara
9 Saya sering membicarakan tentang perasaan saya
kepada orang tua
10 Orang tua melampiaskan kemarahannya pada
keluarga

C. Pola Asuh Orang Tua

Petunjuk pengisian kuesioner:
1. Bacalah dengan cermat semua pertanyaan yang ada dalam kuesioner ini
2. Pilihlah jawaban dengan memberi tanda cek list (√) pada kotak pilihan yang
tersedia
3. Keterangan:
SL = Selalu
SR = Sering
KD = Kadang-kadang
TP = Tidak Pernah
No Pernyataan SL S K T
R D P
1 Orang tua saya memberI nasehat untuk berkelakuan
baik
2 Orang tua saya jawab tentang apa yang saya
lakukan
3 Orang tua saya memberikan kebebasan bergaul
kepada teman sebaya
4 Orang tua mengajarkan kepada saya agar lebih
mampu mendapat prestasi yang baik
5 Orang tua menerapkan aturan yang berlaku dirumah
kepaada saya
6 Orang tua mengetahui setiap tingkah laku saya
7 Orang tua saya mengontrol semua tindakan yang
saya lakukan
8 Orang tua saya memaksa sayaa untuk mengikuti
aturan yang berlaku di rumah
9 Orang tua saya tegas dalam menerapkan peraturan
kepada saya
10 Dengan paksaan orang tua, saya menjadi patuh
dengan aturan yang berlaku
11 Orang tua saya menghukum saya jika melakukan
kesalahan
12 Orang tua saya memberikan kesempatan kepada
saya untuk bertanya tentang apa yang tidak
diketahui
13 Orang tua memanjakan saya dan cenderung
menuruti semua keinginan saya
14 Orang tua saya memenuhi kebutuhan keluarga yang
ekonominya kurang memadai
15 Orang tua selalu mengatur-ngatur setiap apa yang
saya lakukan
16 Orang tua bertanya kepada saya tentang kegiatan
sehabis pulang sekolah
17 Orang tua memberikan saya kebebasan dengan apa
yang ingin saya lakukan.
18 Orang tua membebaskan saya untuk bermain
 dengan teman tanpa batas waktu

D. Perilaku kesehatan Reproduksi

Petunjuk pengisian kuesioner:

1. Bacalah dengan cermat semua pertanyaan yang ada dalam kuesioner ini
2. Pilihlah jawaban dengan memberi tanda cek list (√) pada kotak pilihan yang
tersedia
3. Keterangan:
Y = Ya
T = Tidak
No Pernyataan Y T
1 Apakah anda pernah punya pacar?
2 Dalam berpacaran apakah anda pernah berpegangan
tangan atau jemari?
3 Dalam berpacaran apakan anda pernah berciuman bibir?
4 Dalam berpacaran apakah anda pernah meraba/diraba
atau merangsang/dirangsang bagian tubuh yang
sensitive bagian payudara?
5 Dalam berpacaran apakah anda pernah meraba/diraba
atau merangsang/dirangsang bagian tubuh yang
sensitive dibagian alat kelamin?
6 Dalam berpacaran apakah anda pernah meraba/diraba
atau merangsang/dirangsang bagian tubuh yang
sensitive dibagian paha?
7 Apakah saudara pernah melakukan hubungan seksual?
8 Apakah saudara pernah minum minuman beralkohol?
9 Apakah saudara pernah merokok?
10 Apakah saudara pernah mengkonsumsi obat-obatan
seperti ganja, sabu-sabu, putau?