KUESIONER 1

No Responden:

Nama:

Kelas:

Usia:

Jenis kelamin:

Petunjuk Pengisian Kuesioner

Bacalah dengan teliti semua pertanyaataan. Berilah tanda ceklis ( √) pada kolom sebelah

kanan pada setiap pertanyaan yang paling sesuai dengan kondisi anda.

Keterangan:

SLL : Selalu

SR: Sering

KK: Kadang Kadang

TP: Tidak Pernah

NO Pernyataan Pilihan
SLL SR KK TP
1 Saya akan dihukum apabila melakukan
kesalahan
2 Orangtua memberikan saya peraturan tetapi
tidak memberikan penjelaskan
3 Jika saya mencoba memberikan ide untuk
kepentingan keluarga, saya akan dianggap
lancang dan di marahi orangtua
4 Untuk waktu belajar saya selalu diatur oleh
orangtua
5 Saya diharuskan untuk mengikuti semua
aturan dan keinginan orangtua
6 Jika saya mendapat prestasi, orangtua tidak
memberikan penghargaan bahkan meminta
saya untuk belajar dengan lebih giat
7 Orangtua akan marah jika saya mengalami
kegagalan di sekolah.
8 Orangtua mengajarkan saya untuk berani
untuk menyatakan berpendapat
9 Saya lebih senang bercerita kepada
orangtua dari pada dengan teman – teman
10 Jika saya melakukan kesalahan, orangtua
akan langsung menasehati saya
11 Ketika mendapat nilai ulangan yang bagus,
orangtua saya memuji dan memberikan
hadiah
12 Orangtua saya selalu mengingatkan saya
untuk belajar dengan baik
13 Ketika nilai saya kurang baik, orangtua akan
mendaftarkan saya di bimbingan belajar
14 Ketika saya meminta orangtua untuk
bertukar pikiran, orangtua akan membantu
memcahkan masalah saya tapi saya yang
akan mengambil keputusan akhir
15 Orangtua tidak mengajak saya untuk
menceritakan pengalaman di sekolah
16 Saya dibiarkan bermain dengan teman tanpa
memperhatikan waktu pulang
17 Tanpa izin dari orangtua, saya bebas
melakukan hal yang diinginkan
18 Ketika saya mengikuti per lombaan,
orangtua saya tidak pernah memberikan
semangat
19 Meskipun saya berbuat baik pada orang lain
orangtua saya tidak memberikan pujian
20 Orangtua akan diam saja apabila saya
melakukan kesalahan
21 Jika saya sedang menonton acara TV dan
lupa belajar, orangtua tidak mengingatkan
saya
 K

KUESIONER 2
 Petunjuk Pengisian:

Untuk pertanyaan dimohon mengisi jawaban pada tempat yang sudah disediakan

Pertanyaan berupa pilihan, dimohon memilih jawaban yang paling sesuai dengan

keaadaan yang sesungguhnya dengan memberi tanda silang (√) pada kotak yang

telah disediakan.

PERTANYAAN:

1. Apakah anda merokok?

YA

TIDAK

2. Apakah anda terpapar asap rokok saat di lingkungan sekitar?

YA

TIDAK

Jika anda merokok, lanjut ke pertanyaan berikut:

3. Apakah orangtua tau bahwa anda merokok?

YA

TIDAK

4. Apakah anda merokok saat berkumpul bersama teman

teman?

YA

TIDAK

5. Berapa banyak rokok yang anda hisap dalam satu hari?

 Sebutkan:

6. Sudah berapa lama anda merokok? (dari pertama kali

merokok sampe sekarang)