HUBUNGAN POLA ASUH ORANG TUA DENGAN PERILAKU MEROKOK

PADA REMAJA DI SMAN 1 WALENRANG

A. IdentitasResponden
1. No. Responden :
2. Jenis kelamin :
3. Pendidikan terakhir orang tua :
4. Umur siswa : tahun

B. Berilah tanda checklist (  ) dari pertanyaan yang tersedia.

No Pernyataan Ya Tidak
POLA ASUH ORANG TUA

1 Dalam keluarga anak harus memenuhi peraturan –

peraturan orang tua
2 Orang tua tidak memberikan kesempatan pada
anaknya untuk menjelaskan keslahan yang telah
dilakukannya
3 Orang tua tidak suka mendengar anak membantah
perkataan yang ia bicarakan
4 Anak harus selalu patuh terhadap peraturan yang
dibuat orang tua meskipun anak tidak
menyukainya.
5 Orang tua berhak memarahi anaknya bila anak
melakukan kesalahan.
PERILAKU MEROKOK

6 Saya banyak bercerita dengan orang tua tetapi

jarang ditanggapi
7 Saya memilih rokok kretek jika sedang merokok
8 Saya menghisap rokok pertama selang 60 menit
setelah bangun pagi.
9 Setiap hari saya menghabiskan > 14 batang rokok.
10 Saya menghisap rokok pertama dengan selang
waktu 6-30 menit setelah bangunpagi.