Kuesioner

KUESIONER POLA ASUH ORANG TUA

Kode Responden : ………………………………

Tanggal Pengisian : ………………………………

Petunjuk pengisisan :
Jawablah pertanyan di bawah ini dengan mengisi titik-titik dan memberikan
tanda (√) pada kotak jawaban yang tersedia.

Data Umum Responden

1. Identitas Anak
Nama Anak (Inisial) : ………………………
Tanggal Lahir/Umur : ………………………
Jenis Kelamin : P/L

2. Identitas Ayah
Nama Ayah (Inisial) : ………………………
Umur : ………………………
Pendidikan : SD SMP SMA Perguruan Tinggi
Pekerjaan : Swasta PNS Wiraswasta Lain-Lain:…..............

3. Identitas Ibu
Nama Ibu (Insial) : ………………………
Umur : ………………………
Pendidikan : SD SMP SMA Perguruan Tinggi
Pekerjaan : Swasta PNS Wiraswasta Ibu Rumah Tangga
Lain-Lain:…...............
Petujunjuk pengisian :
Pahami setiap pertanyaan berikudan jawablah dengan jujur. Tidak ada jawaban
yang salah, setiap jawaban yang diberikan adalah benar. Isilah tanda (√) pada
salah satu kolom jawaban yang paling sesuai dengan keadaan yang sesuai dan
selama ini terjadi.

No. Pertanyaan Jawaban

Ya Tidak
1 Anak harus makan makanan yang saya sajikan.
2 Saya mengusahakan agar setiap pagi atau malam hari kami
sekeluarga akan makan bersama.
3 Saya dibantu oleh orang lain dalam memberikan makan pada
anak.
4 Saya mengawasi/mendampingi anak saat makan.
5 Saya memberi kepercayaan penuh kepada anak untuk memilih
makanan yang ingin ia makan.
6 Saya selalu memberi makanan yang anak saya sukai.
7 Saya akan menghukum anak dengan hukuman fisik (memukul,
menjewer, mencubit) apabila tidak menghabiskan makanan.
8 Saya harus mengeluarkan suara yang keras apabila menyuruh
anak untuk makan.
9 Saya sering berdiskusi dengan anak mengenai menu yang akan
disajikan.
10 Saya membuat jadwal teratur untuk anak makan.
11 Saya dan keluarga mencontohkan makan makanan sehat, bergizi
dan seimbang didepan anak.
12 Saya memaksa anak untuk menghabiskan porsi makan yang
disajikan.
13 Saya melarang anak untuk makan makanan diluar jadwal yang
saya buat.
14 Saya tidak pernah menghukum anak walaupun anak tidak
menghabiskan/membuang makanan.
15 Saya memastikan anak tidak terlalu banyak makan makanan
yang ia sukai.
16 Saya memberikan anak untuk makan makanannya sendiri
17 Saya menyajikan menu makanan bervariasi setiap hari.
18 Saya membiarkan anak makan jajanan diluar menu makan
sesuka hatinya.