LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

Yang bertanda tagan di bawah ini : (Dapat diisi oleh wali murid)
Nama siswa : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………
Menyatakan bahwa saya telah mendapat penjelasan secara rinci dan telah
mengerti penelitian yang akan dilakukan oleh Zarkiyan Herlan Saraji mahasiswa
Politeknik Kesehatan Mataram jurusan gizi program studi sarjana terapan gizi dan
dietetika dengan judul “Pengaruh Pendidikan Gizi Menggunakan Metode Dongeng
Dengan Media Boneka Tangan Terhadap Peningkatan Pengetahuan Dan Sikap
Tentang Sarapan Pagi Untuk Anak Sekolah Dasar Kelas I di MIN Kota Mataram”. Saya
menyadari bahwa keikutsertaan dan kejujuran saya dalam penelitian ini sangat besar
manfaatnya bagi saya dan masyarakat umum.
Dengan ditandatanganinya surat persetujuan ini, maka saya menyatakan
bersedia untuk berperan serta menjadi responden dalam penelitian ini.
Mataram, …………….. 2020

Peneliti, Responden,

(Zarkiyan Herlan Saraji ) ( )

Saksi
Guru/wali kelas

(____________________)
 LEMBAR FORMULIR PENELITIAN

Data Responden (Dapat diisi oleh wali murid)

1. Nama siswa :

2. Nama Sekolah :

3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

4. Tempat/tanggal Lahir :

5. Umur :

6. Kelas :

Data Orang tua

1. Nama orang tua

a. Nama Ibu :
b. Nama Bapak :
2. Pekerjaan orang tua
a. Pekerjaan Ibu :
b. Pekerjaan Bapak :
3. Pendidikan terakhir orang tua
a. Pendidikan terakhir Ibu :
b. Pendidikan terakhir Bapak :
4. Nomor HP Wali murid (Masih aktif) :
 LEMBAR KUEISIONER PENELITIAN

TENTANG SARAPAN PAGI

A. KUEISIONER PENGETAHUAN (Untuk siswa)

Petunjuk : Berikan tanda silang (X) pada salah satu pilihan jawaban (a/b/c) Jawabnya
sesuai kemampuan masing-masing yaa..

Selamat mengerjakan …

1. Apa itu sarapan pagi?

a. kegiatan makan dan minum yang dilakukan untuk memenuhi kebutuhan
tubuh
b. Untuk Kenyang
c. Untuk Gemuk
2. Apa manfaat sarapan pagi untuk anak sekolah ?
a. Untuk menjadi gemuk
b. Untuk membuat rasa kenyang
c. Untuk meningkatkan konsentrasi belajar
3. Mengapa perlu sarapan pagi bagi anak sekolah..?
a. Untuk menghindari sakit perut
b. Biar tidak lapar
c. Untuk meningkatkan berat badan
4. Apa dampaknya jika siswa teratur sarapan pagi setiap hari ?
a. Memberikan tubuh kita energi yang baik sepanjang hari
b. Memberikan rasa kenyang bagi tubuh
c. Dapat membuat kita bersemangat belajar

5. Apa yang menyebabkan sering mengantuk saat belajar?

a. Karna banyak makan
b. Karna tidak sarapan
c. Karna mengantuk
6. Apa dampak dari tidak sarapan pagi?
a. Menyebab kan sakit maag
b. Tidak konsentrasi belajar
c. Menambah konsentrasi belajar
7. Mengapa tenaga tubuh menurun saat belajar?
a. Karna tidak sarapan pagi
b. karna kekenyangan
c. karna kelelahan
8. Apa dampak sarapan pagi tidak teratur?
a. Mengantuk saat pelajaran
b. menambah semangat belajar
 c. menurunnya semangat belajar
9. Sebutkan contoh sarapan pagi yang baik untuk anak sekolah?
a. roti ,pisang dan susu
b. makanan dibeli di kantin
c. makanan yang pedas-pedas
10. Apa yang harus kita lakukakan agar konsentrasi belajar kita tidak menurun?
a. selalu makan pagi dengan teratur
b. seharus nya tidak sarapan pagi
c. makan jajan di sekolah
11. Manfaat sarapan pagi dibawah ini yang tepat adalah?
a. Menyehatkan tubuh
b. Membuat tubuh merasa lemas
c. Menahan rasa lapar
12. sarapan yang baik adalah pada pukul?
a. 06.00 - 09.00
b. 08.00 - 11.00
c. 09.00 - 10.00
13. Bahan makanan yang menjadi sumber tenaga adalah?
a. Bayam, wortel, jeruk, beras
b. Kacang-kacangan, roti, jagung
c. Beras, jagung, umbi-umbian dan roti
14. Siapa yang menyuruh siswa untuk sarapan pagi?
a. Keluarga
b. Teman
c. Guru
15. Jumlah rentang sarapan pagi yang baik yaitu?
a. Setiap hari
b. Kadang-kadang saat ingat
c. Disaat lapar
16. Bagaimana cara ibu untuk mendidik kebiasaan sarapan pagi yang baik untuk
anak-anaknya?
a. Selalu untuk menyiapkan makan pagi
b. Memberikan arahan tentang konsumsi sarapan pagi agar hidup sehat
c. Menyiapkan makanan kesukaan anak.
17. Sarapam pagi yang baik adalah?
a. Selalu berganti jenis makanannya
b. Kadang-kadang berganti
c. Tidak pernah berganti
18. Jumlah makan yang baik dalam sehari adalah?
a. 1 kali sehari
b. 2 kali sehari
c. 3 kali sehari
19. Keutamaan sarapan pagi adalah?
 a. Makanan bervariasai
b. Terjamin kebersihannya
c. Merasa bosan dengan lauk
20. Bahan makanan yang biasa di konsumsi pada sarapan pagi yang
mengandung protein adalah?
a. Telur, daging dan susu murni
b. Ayam, wortel dan apel
c. Telur, roti dan susu murni

B. KUEISIONER SIKAP (Untuk siswa)

Petunjuk : Berikan tanda centang (√) untuk salah satu pilihan jawaban. Sangat Setuju
(SS), Setuju (S),Tidak Setuju (TS) dan Sangat Tidak Setuju (STS).

No Pertanyaan SS S RR TS STS
Saya suka makanan yang meningkatkan tenaga
1 seperti nasi/roti di pagi hari agar semangat untuk
sekolah.
Setelah saya sarapan pagi setiap hari, saya
2 merasa saat belajar lebih baik dibandingkan
tidak sarapan pagi.
Ketika saya tidak makan pagi badan saya terasa
3 lemas dan mual sehingga tidak konsentrasi.
Saya mengkonsumsi makanan yang pedas
4 dipagi hari,untuk dapat konsentrasi saat belajar.
Bagi saya sarapan pagi sangat penting karena
5 membantu meningkatkan konsentrasi belajar.
Saat saya tidak sarapan pagi saya merasa baik
6 baik saja saat pelajaran di kelas.

Jika Saya tidak sarapan pagi dirumah, Saya

7 selalu membawa bekal sarapan pagi ke sekolah.
Dengan Saya selalu mengkonsumsi makan pagi
8 badan saya menjadi lebih segar dan
bersemangat dalam menerima pelajaran di
kelas.
Saat saya lupa untuk sarapan pagi saya akan
9 bersemangat saat belajar.
Saat saya sering sarapan pagi, saya merasa
10 sehat dan bersemangat untuk belajar.
Saya sering tidak bersemangat menerima
11 pelajaran ketika saya tidak sarapan pagi.
No Pertanyaan SS S RR TS STS
Saya tidak mau sarapan pagi dengan makan
12 yang banyak karena dapat menyebabkan sakit
perut (kekenyangan).
Saya selalu tidak sarapan pagi karena saya
13 ingin belanja di kantin sekolah.
Saya selalu sarapan pagi dengan tidak
14 membaca doa terlebih dulu karena terburu-buru.

Saya sarapan pagi karena saya percaya

15 sarapan pagi itu baik untuk kesehatan.
Saya selalu meminta ibu untuk menyiapkan
16 sarapan pagi setiap hari.

Saya selalu sarapan pagi dengan roti saja setiap

17 hari.

Saya sarapan pagi untuk dapat menghemat

18 uang belanja saat di sekolah.

Saya selalu memilih sarapan pagi di kantin

19 sekolah dibandingkan dirumah.

Saya lebih baik sarapan dengan mie

20 dibandingkan dengan nasi dan lauk.