Lampiran :KuesionerPenelitian

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA
SURABAYA

KUESIONER

Hubungan Pemberian Air Susu Ibu Eksklusif terhadap Status Gizi

Balita Usia 1 sampai 4 Tahun di Desa Urangagung Kecamatan
Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo Tahun 2018

Selamat pagi / siang / sore ibu. Saya adalah mahasiswa FK-UWKS yang sedang mengalami

penelitian tentang Hubungan Pemberian Air Susu Ibu Eksklusif terhadap Status Gizi Balita Usia 1

sampai 4 Tahun di Desa Urangagung Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo Tahun 2018. Saya

membutuhkan waktu dan kesediaan ibu untuk menjawab beberapa pertanyaan seputar pemberian air

susu ibu eksklusif dan status gizi dari anak ibu. Jawaban yang ibu berikan akan dirahasiakan, tidak

akan dipublikasikan. Hanya peneliti yang akan mengetahui informasi yang terdapat dalam kuesioner

ini. Ibu tidak harus menjawab pertanyaan yang tidak ingin ibu jawab dan dapat mengakhiri

wawancara setiap saat. Namun demikian, jawaban jujur yang ibu berikan sangat saya harapkan.

No responden :………………………………
Pewawancaraan :………………………………
Waktu Wawancara :………………………………
Tempat Wawancara :……………………………....
IDENTITAS RESPONDEN

Nama Orang Tua (Ibu) :…………………………………

Alamat Orang Tua (Ibu) :…………………………………

Kuesioner Penelitian

1. Data Orang Tua

Petunjuk pengisian

1. Isilah titik –titik pada tempat yang telah disediakan

2. Berilah tanda silang (X) pada salah satu nomor yang menjadi pilih ananda.

Pekerjaan Ibu : (1). Ibu rumah tangga (5). Guru

(2). PNS (6).Buruh
(3). Dagang (7).Lainnya, sebutkan..
(4). Tani

Pendapatan Bulanan Orang Tua: (1). ≤ UMR (3). >UMR

Tingkat Pendidikan Ibu : (1). SD (4). Diploma/Perguruan tinggi

(2). SMP / Sederajat (5). Tidak Sekolah
(3). SMA / Sederajat

2. Data Balita

JenisKelamin : (1). Laki – Laki (2). Perempuan

Umur : (1). 1 tahun

(2). 2 tahun
(3). 3 tahun
(4). 4 tahun

BeratBadan/Tinggi Badan : ……….. kg / ………..cm

 BeratBadanLahir : (1). <2.500 gram (3). > 4.000 gram
(2). 2.500 gram – 4.000 gram

3. Kuesioner terkait Pengetahuan Ibu terhadapASI Ekslusif

Pertanyaan Skor
1. Apakah ibu tahu mengenai ASI eksklusif ?
A. Ya B. Tidak
2. Menurut ibu, apakah ASI eksklusif itu dapat diartikan sebagai
pemberian ASI saja dari umur 0 sampai 6 bulan ?
A. Ya B. Tidak
3. Menurut ibu, apakah pemberian ASI eksklusif itu penting bagi
bayi ?
A. Ya B. Tidak
4. Menurutibu, apakah ASI sebaiknya diberikan segera setelah lahir
Karena mengandung banyak zat gizi yang dibutuhkan bayi ?
A. Ya B. Tidak
5. ApakahASI yang keluar pertama kali disebut kolostrum?
A. Ya B. Tidak
6. Apakah dulu balita ibu telah diberikan ASI eksklusif ?
A. Ya B. Tidak
7. ApakahASI yang keluar pertama kali berwarna kekuningan
sehingga baik diberikan kepada bayi?
A. Ya B.Tidak
8. Apakah ASI membantu melindungi bayi dari penyakit diare dan
penyakit infeksi lainnya ?
A. Ya B.Tidak
9. Apakah pemberian susu formula atau makanan pendamping lain
untuk bayi kurang dari 6 bulan dapat membuat bayi lebih gemuk
dan sehat ?
A. Ya B. Tidak
10. Apakah pemberian pisang pada bayi usia kurang dari 6 bulan
dapat membuat bayi lebih sehat dan mencegah bayi terkena diare?
A. Ya B. Tidak
11. Apakah daun kelor dapat membuat ibu menghasilkan ASI lebih
banyak ?
A. Ya B. Tidak
12. Apakah menepuk-nepuk punggung bayi setelah minum ASI baik
dilakukan agar bayi tidak tersedak ?
A. Ya B. Tidak
13. Apakah pemijatan payudara secara teratur perlu dilakukan setelah
bayi lahir agar ASI keluar dengan lancar ?
A. Ya B. Tidak
14. Apakah menyusui dapat menyebabkan payudara menjadi kendur ?
A. Ya B. Tidak
15. Apakah kondisi ibu yang stres dan cemas akan membuat ASI yang
dihasilkan lebih sedikit ?
A. Ya B. Tidak
16. Apakah ibu hanya memberi ASI saja pada bayi ibu saat usia 0-6
bulan ?
A. Ya B. Tidak
17. Apakah ibu memberi pisang pada bayi usia 0-6 bulan ?
A. Ya B. Tidak
18. Apakah ibu memberi nasi atau bubur pada bayi saat usia 0-6 bulan
?
A. Ya B. Tidak
19. Apakah ibu banyak mendapat informasi tentang pemberian ASI
eksklusif yang diperoleh dari media masa maupun dari tenaga
kesehatan ?
A. Ya B. Tidak
20. Menurut ibu, apakah ASI eksklusif memiliki komposisi dan
keunggulan yang lebih daripada susu formula ?
A. Ya B. Tidak

4. Kuesioner terkait dukungan suami terhadap pemberian ASI Ekslusif

21. Suami memberikan informasi pentingnya pemberian ASI eksklusif

kepada bayinya
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering

22. Menghendaki menyusui selama 6 bulan ?

1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. sering

23. Menghargai keputusan untuk menyusui 6 bulan ?

1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering

24. Memuji jika mengikuti penyuluhan ASI Eksklusif ?

1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
25. Mendorong untuk menyusui selama 6 bulan ?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering

26. Perhatian saat payudara ibu sakit karena menyusui ?

1. Tidak pernah
 2. Kadang-kadang
3. Sering
27. Suami meyakinkan istri mampu menyusui selama 6 bulan ?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
28. Suami memberikan informasi bahwa proses menyusui tidak
menyebabkan payudara ibu kendur?

1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
29. Suami mengingatkan istri untuk memberikan ASI eksklusif kepada
bayi sesuai jadwal?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
30. Suami menegur apabila istri memberikan makanan atau minuman
lain selain ASI?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
31. Suami menyediakan makanan atau minuman untuk menunjang
kebutuhan nutrisi ibu selama menyusui?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
32. Suami bangun pada malam hari saat bayi menangis?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. sering
33. Suami menggendong bayi?
1. Tidak Pernah
2. Kadang-kadang
3. sering

34. Suami mendengarkan keluhan-keluhan yang ibu sampaikan

selama member ASI eksklusif?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
 3. Sering
35. Mengantar dan mendampingi ke Puskesmas saat sakit selama
memberikan ASI?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
36. Suami Memberikan bahas bacaan seperti majalah, buku,
dan lain-lain tentang pemeberian ASI Eksklusif?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
37. Suami mencari informasi dari luar seperti buku, majalah,
dan lain-lain tentang pemberian ASI Eksklusif?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
38. Suami menanyakan kepada ibu masalah apa yang
dihadapi selama masa menyusui?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
39. Suami membantu melakukan tugas-tugas rumah tangga
( memasak, mencuci pakain) selama masa menyusui?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
40. Suami membantu bila ibu memerlukan sesuati seperti mengambilkan
popok bayi, mengambilkan minum ibu pada saat ibu menyusui bayi?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
 5. Kuesioner terkait kebiasaan ibu memberikan MP-ASI dini

41. Apakah ibu mengetahui tentang MP-ASI dini?

A. Ya B. Tidak
42. Apakah ibu memberikan asupan selain ASI, obat dan vitamin
sebelum balita ibu berusia 6 bulan ?
A. Ya B. Tidak
43. Apakah ibu mengetahui damapak pemberian asupan makanan selain
ASI sebelum usia 6 bulan ?
A. Ya B. Tidak
44. Apakah balita ibu dulunya pernah diberikan pengganti ASI
misalnya air tajin atau sejenisnya ?
A. Ya B. Tidak
45. Apakah balita ibu dulunya pernah diberi makanan selain ASI seperti
bubur susu atau pisang kerok saat berusia 3 bulan ?
A. Ya B. Tidak

Penutup :
Terimakasih atas waktu dan jawaban yang telah berikan, wawancara yang saya perlukan cukup
sekian. Mungkin ibu ada memiliki pertanyaan berkaitan dengan penelitian ini?
Saya cukupkan sekian dan sekali lagi terimakasih