Kuesioner Penelitian

Mengenai
“Faktor-faktor yang Behubungan dengan Perilaku Seksual Remaja”

Perilaku seksual remaja merupakan suatu tingkah laku yang berhubungan

dengan dorongan seksual bersama lawan jenis maupun sesama jenis yang dilakukan
sebelum adanya tali perkawinan yang sah baik secara agama maupun hukum.
(Sarwono,2016).
Perilaku seksual berisiko tidak terjadi secara tiba-tiba. Hal ini terjadi karena
ada faktor-faktor yang mendorong terjadinya perilaku seksual tersebut. Menurut
Green suatu perilaku dapat terbentuk dari tiga faktor, yaitu faktor predisposisi
(predisporsing factors) yang terdiri dari pengetahuan sikap, keyakinan, kepercayaan,
nilai atau norma, faktor yang kedua adalah faktor pemungkin (enabling factor) yang
terdiri dari media massa dan sarana prasarana, faktor ketiga adalah faktor pendorong
(reinforcing factor) yang terdiri dari peran orang tua, peran teman sebaya, peran guru
dan lain-lain.
Kuesioner ini bertujuan untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang
berhubungan dengan perilaku seksual remaja. Terutama faktor pengetahuan, sikap,
keyakinan (religiositas), media massa, peran orang tua dan peran teman sebaya.
Kuesioner ini merupakan kuesioner dengan pertanyaan tertutup. Kuesioner ini telah
melalui uji validitas dan reliabilitas. Kuesioner ini juga sudah digunakan dalam
penelitian payung di delapan sekolah menengah atas di Kota Padang pada tahun
2018.
Diharapkan kuesioner ini dapat menjadi instrument penelitian yang sesuai
untuk memperoleh informasi seputar perilaku seksual remaja.

Peneliti : Rachma Ridyanta, SKM Dosen Pembimbing :

Monna Viesta P, SKM Dr. dr. Dien Gusta Anggraini Nursal, MKM
Mutia Dwi K, SKM
Iskaini Zulkaham, SKM
Syura Nillah, SKM
Ulfah Yulian, SKM
Rima Cahyani, SKM
Detrilina Ihsani, SKM
 KUESIONER PENELITIAN

Petunjuk pengisian :
1. Isilah kuesioner ini dengan jujur sesuai dengan keadaan sebenarnya
2. Jawablah semua pertanyaan dan jangan sampai ada yang kosong
3. Informasi yang diberikan akan dijaga kerahasiaanya,
4. Jawaban yang diberikan, tidak mempengaruhi nilai atau hasil belajar
di sekolah.

No Reponden :
Tanggal Pengisian :
Nama Responden : “ “ (inisial)
Jenis Kelamin :
Umur :
Kelas/jurusan :

1. Apakah kamu pernah mendapatkan penyuluhan tentang perilaku seksual

pranikah remaja di sekolah ?
1. Ya, dari mana : 1. ….
2. ….
3. …..
2. Tidak
2. Apakah ada konselor atau PIK-R (Pusat Informasi Konseling Remaja) di
sekolah kamu ?
1. Iya 2. Tidak
3. Pendidikan terakhir Ayah :
Pendidikan terakhir Ibu :
1. Tidak tamat SD/SD sederajat
2. SD/Sederajat
3. SMP/sederajat
4. SMA/sederajat
5. Diploma/Sarjana/Magister/Doktor

4. Pekerjaan Ayah:
1. Tidak ada
2. Wiraswasta
3. PNS
4. TNI/Polri
5. Lainnya, tuliskan =

Pekerjaan Ibu :
1. IRT
2. Wiraswasta
3. PNS
4. Lainnya, tuliskan =
5. Uang jajan} yang diberikan orang tua :
1. kecil dari Rp 10.000
2. Rp 10.000 - Rp 30.000
3. Rp 30.000 - Rp 50.000
4. lebih dari Rp 50.000
I. Tingkat Pengetahuan
Berilah tanda (X) pada huruf A/B/C/D yang kamu anggap benar.
(jawaban boleh lebih dari satu)
No Pernyataan Benar Salah
1 Mimpi basah merupakan ciri utama ciri
laki-laki yang sudah mengalami aqil 1 0
baliq
2 Tumbuh jakun, rambut disekitar
kemaluan, suara berat merupakan 1 0
perubahan fisik yang dialami oleh
remaja laki-laki yang sudah aqil
3 Menstruasi merupakan ciri utama
1 0
perempuan yang mengalami aqil baliq
4 Tumbuh rambut disekitar kemaluan,
payudara membesar, panggul melebar
merupakan perubahan fisik yang 1 0
dialami oleh remaja perempuan yang
sudah aqil
5 Perbuatan yang didorong oleh hasrat 1 0
seksual, baik dengan lawan jenisnya
maupun dengan sesama jenis merupakan
definisi dari perilaku seksual
6 Wanita bisa hamil dengan melakukan 1 0
sekali hubungan seksual
7 Penyakit HIV/AIDS dapat menular 1 0
melalui trasnfusi darah dan hubungan
seksual
8 Penyakit HIV/AIDS dapat dicegah
dengan tidak memakai narkotika dan 1 0
tidak melakukan hbungan seksual
9 Anal seks, berpelukan merupakan perilaku
1 0
seksual beresiko
10 Payudara, paha, leher dan vagina 1 0
merupakan daerah erogen/sensitif
11 Masuknya ssperma kedalam vagina saat
melakukan hubungan seksual dapat 1 0
mengakibatkan terjadinya kehamilan
12 Aborsi merupakan salah satu dampak
1 0
dari kehamilan usia remaja
13. Mastrubasi adalah kegiatan manipulasi
1 0
terhadap alat kelamin dalam rangka
14 Penyebaran informasi ransangan seksual
melalui media pornografi dapat 1 0
mempengaruhi perilaku seksual remaja
 No Pernyataan Benar Salah
15 Kehamilan, putus sekolah dan aborsi
merupakan dampak dari hubungan 1 0
seksual bebas pada remaja
16 Kematian ibu dan bayi, perdarahan, cacat
lahir dan mandul merupakan dampak dari 1 0
aborsi

II. Peran Orang Tua

Jawablah pernyataan dibawah ini dengan memberi tanda checklis (√)
pada kolom yang tersedia sesuai dengan keadaan dan pendapat kamu saat
ini, dengan petunjuk :
SS : Sangat Sering
S : Sering
J : Jarang
TP : Tidak Pernah

No Pernyataan TP J S SS
1 Orang tua saya menanggapi saya
ketika berbicara tentang seksualitas 1 2 3 4
(seks,seksual,dan kesehatan reproduksi)
2 Orang tua saya mendengarkan
pembicaraan saya terkait seksualitas 1 2 3 4
(seks, seksual, dan kesehatan
reproduksi)
3 Orang tua mengingatkan bahwa
perempuan yang telah menstruasi
1 2 3 4
dapat hamil jika melakukan
hubungan seksual .
4 Orang tua melarang saya menonton
film/ melihat gambar/membaca 1 2 3 4
buku porno
5 Orang tua mengajarkan saya untuk
menjaga kebersihan organ 1 2 3 4
reproduksi kepada saya
6 Orang tua mendiskusikan bahwa
hubungan seks pranikah merupakan 1 2 3 4
hal yang dilarang oleh agama
7 Orang tua memberitahukan risiko
1 2 3 4
dari hubungan seksual pranikah
8 Orang tua mengajarkan berpakaian
yang sopan menurut norma yang 1 2 3 4
berlaku di masyarakat.
No Pernyataan TP J S SS
9 Orang tua tidak memberikan saya
1 2 3 4
izin untuk pacaran
10 Orang tua mengingatkan untuk
menghindari tempat yang sepi bila 1 2 3 4
berduaan dengan lawan jenis.
11 Orang tuamenekankan agar
menjauhkan diri dari perbuatan
1 2 3 4
yang berhubungan dengan perilaku
seksual.
12 Orang tua memberitahukan kepada
saya resiko dari hubungan seksual 1 2 3 4
pranikah.
III. Peran Teman Sebaya
Jawablah pernyataan dibawah ini dengan memberi tanda checklis (√)
pada kolom yang tersedia sesuai dengan keadaan dan pendapat kamu saat
ini, dengan petunjuk :
SS : Sangat Sering (>3kali/minggu)
S : Sering (3kali/minggu)
J: Jarang (<3kali/minggu)
TP : Tidak Pernah

No Pernyataan TP J S SS
1. Teman saya tidak pernah membahas
tentang bagaimana cara
1 2 3 4
menghindari seks bebas bersama
pacar
2. Teman saya tidak pernah membahas
akibat dari hubungan seksual 1 2 3 4
sebelum menikah
3. Teman saya pernah mengajak saya
untuk melihat gambar/menonton 1 2 3 4
video porno
4. Teman saya tidak memberi
dukungan kepada saya ketika saya
1 2 3 4
diputuskan pacar saya karena saya
tidak mau di ajak berhubungan seks
5. Teman saya pernah menceritakan
1 2 3 4
pengalaman seksualnya kepada saya
6. Saya berpacaran karena teman-
1 2 3 4
teman saya juga berpacaran
7. Teman saya mengatakan bahwa
berciuman bibir itu adalah tanda 1 2 3 4
sayang kita kepada pacar.
8. Teman saya mendorong untuk
melakukan hubungan seksual 1 2 3 4
dengan pacar saya
9. Saya malu jika tidak mempunyai
pacar karena semua teman saya 1 2 3 4
mempunyai pacar
10. Saya tidak ragu melakukan
hubungan seksual dengan pacar
1 2 3 4
karena teman saya juga melakukan
hubungan seksual dengan pacarnya.
 11. Teman saya pernah menyatakan
tidak ada akibat negatif jika
berhubungan seksual dengan pacar 1 2 3 4
malahan menambah kehangatan
dalam berpacaran

VII. Perilaku
Jawablah pertanyaan dan pernyataan di bawah ini sesuai dengan keadaan
dan pendapat kamu saat ini.

Tidak
No Pertanyaan Pernah
Pernah
1. Apakah kamu pernah berpegangan tangan ? 0 1
2. Apakah kamu pernah berpelukan ? 0 1
3. Apakah kamu pernah ciuman kering (pipi 0 1
dengan pipi, bibir dengan pipi) ?
4. Apakah kamu pernah ciuman basah (bibir 0 1
dengan bibir atau memainkan lidah) ?
5. Apakah kamu pernah meraba bagian tubuh
yang sensitif (paha, pantat, payudara dan 0 1
organ kelamin) ?
6. Apakah kamu pernah saling bersentuhan/
menempelkan alat kelamin dengan memakai 0 1
pakaian ?
7. Apakah kamu pernah saling bersentuhan/
menempelkan alat kelamin dengan tanpa 0 1
pakaian ?
8. Apakah kamu pernah melakukan oral seks
(memasukkan alat kelamin kedalam mulut 0 1
pasangan) ?
9. Apakah kamu pernah melakukan hubungan 0 1
seksual ?
10. Apakah kamu pernah memakai kondom saat 0 1
berhubungan seksual ?
11. Apakah kamu pernah melakukan hubungan 0 1
seksual dengan bergonta ganti pasangan ?
12 Apakah kamu pernah melakukan hubungan 0 1
anal seks (seks melalui dubur) ?