Kuesioner A : Dukungan Sosial Keluarga

Petunjuk: Berikan tanda check list (√) pada salah satu kolom yang tersedia sesuai dengan pilihan :
Selalu : Apabila setiap saat dilakukan
Sering : Apabila lebih dari setengahnya dilakukan
Kadang-kadang : Apabila kurang dari setengahnya dari dukungan dilakukan
Tidak pernah : Apabila sama sekali tidak dilakukan

JAWABAN KET
NO PERNYATAAN selal kadang- tidak
sering
u kadang pernah
1. Disaat mengalami kesedihan, keluarga
menghibur saya.
2. Keluarga saya kurang pedulikan saya
3. Saya merasa keluarga saya mau
mendengarkan usulan yang saya
inginkan
4. Keluarga saya sering memberikan
saran yang terbaik untuk kesehatan
saya
5. Saya merasa aman bila keluarga
bersama saya
6. Saya merasa keluarga saya tidak
menghiraukan keluhan-keluhan saya
7. Keluarga saya mau menerima saya apa
adanya
8. Dengan perubahan tubuh saya, saya
merasa keluarga saya kurang
menghargai saya
9. Bila saya lelah keluarga mau
membantu untuk menyelesaikan tugas-
tugas saya
10. Saat saya sakit keluarga kadang tidak
mau merawat saya
11. Keluarga saya sering memberikan saya
saran-saran dalam memecahkan
masalah
12. Keluarga saya kurang memberikan
solusinya untuk mengatasi keluhan-
keluhan saya
13. Keluarga akan memberikan pujian
pada hasil pekerjaan saya
14. Saya kadang merasa keluarga saya
tidak mencintai dan mengasihi saya
15. Keluarga saya menganjurkan saya
untuk banyak membaca artikel2 untuk
menambah pengetahuan saya
16. Saya merasa keluarga saya kurang
memberi saya bimbingan dalam
 mengasuh anak-anak
17. Keluarga saya memberikan kritikan
yang membangun saya
18. Kesehatan saya tidak diperdulikan oleh
keluarga saya
19 Menurut saya, keluarga saya sangat
mengasihi saya
20 Keluarga saya mau merawat saya bila
saya sakit

Kuesioner B : Emesis Gravidarum

Petunjuk: Berikan tanda check list (√) pada salah satu kolom yang tersedia sesuai dengan pilihan :
Selalu : Apabila selalu terjadi
Sering : Apabila lebih dari setengahnya terjadi
Kadang-kadang : Apabila kurang dari setengahnya terjadi
Tidak pernah : Apabila sama sekali tidak pernah terjadi

JAWABAN KET
NO PERNYATAAN selal kadang- tidak
sering
u kadang pernah
1. Saya merasa mual, sampai muntah
pada saat bangun tidur
2. Saya mual dan muntah 1-2 kali sehari,
3. Saya mual dan muntah di pagi hari
4. Saya mual dan muntah setiap saat.
5. Saya merasa tidak nafsu makan
6. Saya merasa mudah lelah
7. Saya memiliki perasaan / emosi yang
tidak stabil
8. Apabila saya mencium aroma yang
menyengat saya merasa mual dan
muntah
9. Waktu kehamilan saya usia 0-3 bulan
sering terjadi mual muntah (emesis
gravidarum)
10. Rasa mual dan muntah (emesis
gravidarum) masih saya rasakan pada
akhir kehamilan 7-9 bulan (trimester
III)
11. Pola makan, pola istirahat dan
kekhawatiran saya mempengaruhi rasa
mual muntah.
12. Makan cemilan, mis : biscuit yang
dimakan sedikit tapi sering dapat
mencegah mual muntah yang
berlebihan.
13. Bila saat bangun tidur saya duduk dulu
sebentar, dapat mengatasi mual dan
muntah pada pagu hari
14. Saya minum obat anti mual atau obat
tradisional mengurangi rasa mual
muntah.
15. Mual muntah yang berlangsung terus
menerus menyebabkan lidah kering,
haus, pusing dan harus rawat di rumah
sakit.