KUESIONER

HUBUNGAN POLA ASUH ORANG TUA DENGAN

PERILAKU SEKSUAL REMAJA SMP
NEGERI 3 PULAU RAKYAT
TAHUN 2018

No. Responden :
Umur :

A. Pola Asuh Orang Tua

Isilah kuesioner dibawah ini sesuai dengan yang anda rasakan, dengan
menggunakan tanda ceklis (√). Dengan petunjuk :
STS : Sangat Tidak Setuju
TS : Tidak Setuju
S : Setuju
SS : Sangat Setuju
No Pernyataan STS TS S SS
1 Orang tua membantu saya dengan
segala kesulitan yang saya hadapi.
2 Orang tua membimbing saya agar
mampu mengatur diri sendiri.
3 Orang tua mengingatkan saya ketika
saya lupa akan kewajiban saya untuk
belajar.
4 Orang tua marah jika saya menentang
keinginannya.
5 Orang tua dapat menerima jika saya
menentang pendapatnya.
6 Orang tua mendengarkan apa yang
saya sampaikan.
7 Orang tua mengajari saya ketika
belajar.
8 Orang tua mengucapkan selamat atau
memberikan saya hadiah ketika saya
mendapatkan prestasi.
9 Orang tua mendukung apa yang saya
lakukan ketika itu positif.
10 Orang tua mengawasi saya ketika
melakukan aktifitas sesuai keinginan
 saya.
11 Orang tua mengharuskan saya
bertingkah laku sesuai dengan
keinginan orang tua.
12 Orang tua mengajari saya bertingkah
laku yang baik.
13 Orang tua memuji saya ketika saya
patuh dengan apa yang orang tua
minta.
14 Orang tua mengawasi saya
melakukan kegiatan apa dan dengan
siapa.
15 Orang tua memberi kebebasan
sepenuhnya kepada saya untuk
mengatur diri sendiri.
16 Orang tua melibatkan saya dalam
membahas masalah keluarga.
17 Orang tua memberikan saya
kesempatan berpendapat ketika
menentukan sesuatu.
18 Orang tua mengabaikan pendapat
saya dalam menentukan sesuatu.
19 Orang tua menganjurkan saya untuk
melakukan kegiatan yang baik.
20 Orang tua menegur saya ketika
melakukan kesalahan.

B. Perilaku Seksual Remaja

Isilah kuesioner dibawah ini sesuai dengan yang anda lakukan, dengan
menggunakan tanda ceklis (√).

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda diijinkan
orang tua berpacaran?
2 Apakah anda pernah keluar
malam bersama pacar?
3 Apakah anda pernah
menonton vidio porno?
4 Apakah anda pernah
melakukan onani atau
masturbasi?
5 Apakah anda pernah
memeluk pacar anda?
6 Apakah anda pernah
melakukan hubungan intim
dengan pacar anda?
7 Apakah anda pernah
berciuman dengan pacar
anda?
8 Apakah anda pernah
meraba payudara pacar
anda?
9 Apakah anda pernah
mengoleksi foto-foto
porno?
10 Apakah anda menyukai
sesama jenis?