PERENCANAAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1 Hipertermi berhubungan NOC : NIC :
- Thermoregulation Fever treatment
Domain dengan penyakit
Setelah di lakukan tindakan 1. Monitor suhu sesering mungkin
11 kelas keperawatan selama… pasien tidak
2. Monitor IWL
mengalami hipertermi dengan criteria
6 no.
hasil: 3. Monitor warna dan suhu kulit
00007 1. Suhu tubuh dalam rentang
4. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
normal dengan indicator 5
2. Nadi dan RR dalam rentang 5. Monitor penurunan tingkat kesadaran
normal dengan indicator 5
6. Monitor WBC, Hb, dan Hct
3. Tidak ada perubahan warna
kulit dan tidak ada pusing 7. Monitor intake dan output
dengan indicator 5
8. Berikan anti piretik
9. Berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab demam
10. Selimuti pasien
11. Lakukan tapid sponge
12. Berikan cairan intravena
13. Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila
14. Tingkatkan sirkulasi udara
15. Berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil
Temperature regulation
1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
2. Rencanakan monitoring suhu secara
kontinyu
3. Monitor TD, nadi, dan RR
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
7. Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
9. Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
10. Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari hipotermi
 dan penanganan yang diperlukan
12. Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
 peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign

2 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC

Domain 2 kurang dari kebutuhan tubuh - Nutritional Status : Nutrition Management
class 1 no berhubungan dengan - Nutritional Status : food and 1. Kaji adanya alergi makanan
00002 penurunan intake makanan Fluid Intake 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
- Nutritional Status : nutrient menentukan jumlah kalori dan nutrisi
Intake yang dibutuhkan pasien.
- Weight control 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
Setelah di lakukan tindakan intake Fe
keperawatan selama… pasien tidak 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
mengalami ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh dengan protein dan vitamin C
criteria hasil: 5. Berikan substansi gula
1. Adanya peningkatan
6. Yakinkan diet yang dimakan
berat badan sesuai dengan
mengandung tinggi serat untuk
tujuan dengan indikator 5
mencegah konstipasi
2. Berat badan ideal
7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah
sesuai dengan tinggi badan
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
dengan indikator 5
8. Ajarkan pasien bagaimana membuat
3. Mampu
 mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi dengan indikator 5
4. Tidk ada tanda tanda
malnutrisi dengan indikator 5
5. Tidak terjadi
penurunan berat badan yang
berarti dengan indikator 5
catatan makanan harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
10. Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
5. Monitor lingkungan selama makan
6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
7. Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
 9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
12. Monitor makanan kesukaan
13. Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
14. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
15. Monitor kalori dan intake nuntrisi
16. Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
17. Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet

3 Gangguan pola tidur NOC: NIC :

Domain 4 berhubungan dengan : - Rest : Extent and Pattern Sleep Enhancement
class 1 peningkatan suhu tubuh. - Sleep : Extent ang Pattern 1. Determinasi efek-efek medikasi terhadap
no. 00198 Setelah dilakukan tindakan pola tidur
keperawatan selama …. Gangguan
 pola tidur pasien teratasi dengan 2. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
kriteria hasil :
- Jumlah jam tidur dalam batas
3. Fasilitasi untuk mempertahankan
normal dengan indicator 5
aktivitas sebelum tidur (membaca)
- Pola tidur, kualitas dalam batas
normal dengan indicator 5
4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Perasaan fresh sesudah tidur /
istirahat dengan indicator 5
- Mampu mengidentifikasi hal-hal
yang meningkatkan tidur dengan 5. Kolaburasi pemberian obat tidur
indicator 5

4 Ansietas berhubungan dengan NOC : NIC :

Domain 9 ancaman kematian, krisis - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
class 2 no situasional, Stress, perubahan - Koping kecemasan)
00146 status kesehatan Setelah dilakukan asuhan 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
keperawatan selama ….. pada klien,
kecemasan teratasi dengan kriteria 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
hasil: pelaku pasien
1. Klien
mampu mengidentifikasi dan 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
 mengungkapkan gejala cemas dirasakan selama prosedur
yang di buktikan dengan
indicator 5 4. Temani pasien untuk memberikan
2. Mengident keamanan dan mengurangi takut
ifikasi, mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk 5. Berikan informasi faktual mengenai
mengontol cemas yang di diagnosis, tindakan prognosis
buktikan dengan indicator 5
3. Vital sign 6. Libatkan keluarga untuk mendampingi
dalam batas normal yang di klien
buktikan dengan indicator 4
4. Postur
tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasan. Yang di buktikan
dengan indicator 5.
5 Kurang pengetahuan NOC : NIC :
Teaching : disease Process
Domain berhubunagn dengan kurang - Kowlwdge : disease process
1. Berikan penilaian tentang tingkat
5 class 4 informasi - Kowledge : health Behavior
pengetahuan pasien tentang proses
no. 00126 Setelah melakukan tindakan
penyakit yang spesifik
 keperawatan selama.. kurang 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
pengetahuan dapat teratasi bagaimana hal ini berhubungan dengan
dengan criteria hasil: anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
1. Pasien dan tepat.
keluarga menyatakan 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
pemahaman tentang penyakit, muncul pada penyakit, dengan cara yang
kondisi, prognosis dan program tepat
pengobatan dengan indikator 5 4. Gambarkan proses penyakit, dengan
2. Pasien dan keluarga mampu cara yang tepat
melaksanakan prosedur yang 5. Identifikasi kemungkinan penyebab,
dijelaskan secara benar dengan dengna cara yang tepat
indikator 5 6. Sediakan informasi pada pasien tentang
3. Pasien dan keluarga mampu kondisi, dengan cara yang tepat
menjelaskan kembali apa yang 7. Hindari jaminan yang kosong
dijelaskan perawat/tim 8. Sediakan bagi keluarga atau SO
kesehatan lainnya dengan informasi tentang kemajuan pasien
indikator 5 dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang
dan atau proses pengontrolan penyakit
 10. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di
komunitas lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara yang
tepat

6 Resiko injury berhubungan NOC NIC

Domain dengan infeksi - Risk Kontrol Environment Management (Manajemen
11 klass 2 mikroorganisme Setelah melakukan tindakan lingkungan)
no. 00035 keperawatan selama.. resiko injuri 1. Sediakan lingkungan yang aman
dapat teratasi dengan criteria hasil untuk pasien
1. Klien 2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
 terbebas dari cedera dengan sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
indicator 5 kognitif pasien dan riwayat penyakit
2. Klien mampu menjelaskan terdahulu pasien
cara/metode untukmencegah 3. Menghindarkan lingkungan yang
injury/cedera dengan indicator 5 berbahaya (misalnya memindahkan
3. Klien mampu menjelaskan factor perabotan)
resiko dari lingkungan/perilaku 4. Memasang side rail tempat tidur
personal dengan indicator 4 5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman
4. Mampu memodifikasi gaya dan bersih
hidup untukmencegah injury 6. Menempatkan saklar lampu ditempat
dengan indicator 5 yang mudah dijangkau pasien.
5. Menggunakan fasilitas kesehatan 7. Membatasi pengunjung
yang ada dengan indicator 5 8. Memberikan penerangan yang cukup
6. Mampu mengenali perubahan 9. Menganjurkan keluarga untuk
status kesehatan dengan indicator menemani pasien.
10. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
11. Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
12. Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
 penyebab penyakit.

7 Resiko defisit volume cairan NOC: NIC

Doamain berhubungan dengan intake - Fluid balance Fluid management
2 klass 5 yang kurang dan diaporesis - Hydration 1. Timbang popok/pembalut jika
no. 00028 - Nutritional Status : Food and diperlukan
Fluid Intake 2. Pertahankan catatan intake dan output
Setelah melakukan tindakan yang akurat
keperawatan selama….resiko 3. Monitor status hidrasi ( kelembaban
injuri dapat teratasi dengan membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
criteria hasil darah ortostatik ), jika diperlukan
1. Mempertahankan 4. Monitor vital sign
urine output sesuai dengan usia 5. Monitor masukan makanan / cairan dan
dan BB, BJ urine normal, HT hitung intake kalori harian
normal dengan indicator 5 6. Lakukan terapi IV
2. Tekanan darah, nadi, 7. Monitor status nutrisi
suhu tubuh dalam batas normal 8. Berikan cairan
dengan indicator 5 9. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
3. Tidak ada tanda 10. Dorong masukan oral
tanda dehidrasi, Elastisitas 11. Berikan penggantian nesogatrik sesuai
turgor kulit baik, membran output
mukosa lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan dengan
indicator 5
12. Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
13. Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
14. Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
15. Atur kemungkinan tranfusi
16. Persiapan untuk tranfusi