KUESIONER PENELITIAN

Nama :annisa

Nim :

Judul proposal: Hubungan Interaksi Sosial Dengan Kualitas Hidup Lansia di

malegowa kacamatan somba opu kabupaten gowa

No. responden :

Hari/ Tanggal :

I. Kuesioner data demografi

Petunjuk pengisian :

Bapak/ibu /saudara/I diharapkan :

1. Jawaban pertayaan-pertayaan di bawah ini dengan sejujurnya dan peneliti

menjamin kerahsiaan atas jawaban yang Bapak/ Ibu/ Saudar/I berikan.

2. Tiap pernyataan diisi dengan satu jawaban.

3. Pilihlah jawaban bapak/ibu akan dirahasiakan dan tidak dipublikasikan

4. Tanyakan kepada peneliti jika ada kesulitan

5. Semua pertayaan harus dijawab.

1. Umur :

2. Jenis kelamin :

3. Usia :

4. Agama :
 5. Status perkawinan :

6. Pendidikan :

II. Kuesioner interaksi sosial

Petunjuk pengisian :

1. Pilihlah jawaban dibawah ini dengan jujur dan sesuai dengan bapak/ibu

rasakan dalam 2 minggu terakhir

2. Bacalah pertayaan ini dengan baik, kemudian berilah tanda checklist (√)

pada jawaban yang sesuai dengan kondisi yang bapak /ibu/saudara/I alami.

3. Jawaban pertayaan-pertayaan di bawah ini dengan sejujurnya dan peneliti

menjamin kerahsiaan atas jawaban yang Bapak/ Ibu/ Saudar/I berikan.

4. Tiap pernyataan diisi dengan satu jawaban.

5. Pilihlah jawaban bapak/ibu akan dirahasiakan dan tidak dipublikasikan

6. Tanyakan kepada peneliti jika ada kesulitan

7. Semua pertayaan harus dijawab.

N Pertayaan Ya Tidak
o
1 Apakah di kelurahan anda

dilaksanakan gotong royong

2 Apakah anda selalu bekerja

sama dengan teman anda untuk

melakukan pekerjaan di

kelurahan ini
3 Apakah membantu teman anda
 bila ia tidak mampu melakukan

suatu pekerjaan di kelurahan ini

4 Apakah anda selalu menghargai

pendapat orang lain

5 Apakah anda pernah dimintai

pendapat oleh sesama penghuni

panti tentang suatu masalah

6 Apakah anda pernah menjadi

penengah apabila ada

perselisihan diantara sesama

warga dikelurahan ini

7 Apakah anda merasa penuh

semangat
8 Apakah anda merasa mampu

melakukan aktivitas sehari-hari

contohnya mandi, makan

9 Apakah anda merasa disaingi

oleh teman anda dalam

melakukan pekerjaan

dikelurahan ini
10 Apakah anda sering merasa

tidak senang dengan teman anda

dalam melakukan sesuatu

pekerjaan di kelurahan ini

11 Apakah anda selalu mengatakan

perasaan tak senang kepada

teman anda secara terang-

 terangan
12 Apakah anda selalu mengatakan

perasaan tak senang kepada

teman secara tertutup

III. Kuesioner tentang kualitas hidup

1. Pilihlah jawaban dibawah ini dengan jujur dan sesuai dengan bapak/ibu

rasakan dalam 2 minggu terakhir

2. Linkarilah jawaban yang bapak/ibu pilih

3. Pilihlah jawaban bapak/ibu akan dirahasiakan dan tidak dipublikasikan

4. Tanyakan kepada peneliti jika ada kesulitan

5. Semua pertayaan harus dijawab.

No Pertayaan Tidak Biasa Setuju Sangat

setuju saja setuju

1 Saya menikmati kehidupan saya

secara keseluruhan
2 Saya menjalani hidup dengan

penuh semangat
3 Saya memiliki kesehatan yang
 baik untuk keluar rumah dan

melakukan hobi saya

4 Jika saya memerlukan bantuan,

keluarga, teman atau tetangga

saya akan membantu saya

5 Saya memiliki kesehatan yang

baik untuk bisa mandiri

6 Saya puas dengan kemampuan

yang saya miliki

7 Saya merasa aman berada di

tempat tinggal saya

8 Saya puas dengan temapt tinggal

saya saat ini

9 Saya menerima kenyataan dalam

hidup
10 Saya merasa beruntung

dibandingkan kebanyakan orang

11 Saya memiliki cukup uang untuk

membayar tagihan
12 Saya menghabiskan waktu luang

dengan melakukan hobi atau

aktivitas lainnya
13 Saya mencoba untuk melibat

dengan kegiatan-kegiatan sosial