Lampiran 1

. LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Dengan hormat,

Saya Dina Noviyana, mahasiswi Program Studi S1 Sekolah Tinggi Ilmu

Keperawatan Muhammadiyah Pontianak bermaksud melakukan penelitian yang
berjudul “Hubungan Tipe Kepribadian dengan Dukungan Sosial Pada Lansia di
Panti Sosial Tresna Werdha Mulia Dharma Kubu Raya Kalimantan Barat”.
Tujuan dalam penelitian ini yaitu untuk melihat apakah ada Hubungan
Tipe Kepribadian dan Dukungan Sosial Pada Lansia di Panti Sosial Tresna
Werdha Mulia Dharma Kubu Raya Kalimantan Barat.
Segala informasi yang diberikan melalui kuesioner yang telah disusun oleh
peneliti dijamin kerahasiannya dan peneliti bersedia bertanggung jawab apabila
informasi yang diberikan akan merugikan. Saudara berhak untuk bersedia ataupun
menolak menjadi responden apabila ada pernyataan yang tidak berkenan.
Sehubungan dengan itu, saya memohon kesediaan saudara untuk ikut
berpartisipasi dalam penelitian ini sebagai responden penelitian dengan mengisi
kuesioner yang akan peneliti berikan. Saudara tidak perlu khawatir akan benar
atau salah jawaban yang saudara berikan. Oleh karena itu, berikanlah jawaban
yang jujur sesuai dengan apa yang saudara ketahui dan rasakan. Atas perhatian
dan kesediaan saudara, saya mengucapkan terima kasih.

Pontianak, Januari 2018

Peneliti

DINA NOVIYANA
NIM. SR142080053
 Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

INFORMED CONSENT

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Jenis Kelamin :

Usia :

Setelah mendapatkan penjelasan mengenai tujuan penelitian, maka saya

menyatakan bersedia untuk menjadi peserta/responden penelitian yang dilakukan
oleh Dina Noviyana dengan judul :

“Hubungan Tipe Kepribadian dengan Dukungan Sosial Pada Lansia di Panti

Sosial Tresna Werdha Mulia Dharma Kubu Raya Kalimantan Barat”
Dengan ini saya menyatakan kesedian untuk berperan serta menjadi subjek
penelitian dan bersedia melakukan pemeriksaan sesuai dengan data yang di
perlukan.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pontianak, Januari 2018

Responden
 Lampiran 3

KISI-KISI INSTRUMENT PENELITIAN

HUBUNGAN TIPE KEPRIBADIAN DENGAN DUKUNGAN SOSIAL
PADA LANSIA DI PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA MULIA
DHARMA KUBU RAYA KALIMANTAN BARAT

1. Kisi-kisi Instrument Tipe Kepribadian

Variabel
Indikator No Pernyataan Jumlah

Introvert 1, 4, 5, 8, 11, 13, 14, 15, 9

17
Tipe
Kepribadian
2, 3, 6, 7, 9, 10, 12, 16, 11
Ekstrovert
18, 19, 20

Total semua item 20

2. Kisi-kisi Instrument Dukungan Sosial Pada Lansia

Variabel
Indikator No Pernyataan Jumlah

Dukungan 1, 6, 8, 10, 12, 13, 17, 20 8

emosional

Dukungan 2, 5, 15, 18 4
Dukungan penghargaan
sosial pada
lansia Dukungan 4, 9, 11, 16 4
intrumental

Dukungan 3, 7, 14, 19 4
informatif
 Lampiran 4

Total semua item 20

 Lampiran 4

KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN TIPE KEPRIBADIAN DENGAN DUKUNGAN SOSIAL
PADA LANSIA DI PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA MULIA
DHARMA KUBU RAYA KALIMANTAN BARAT

KODE RESPONDEN

A. DATA DEMOGRAFI
Nama Inisial :
Usia :
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

Status Perkawinan : Belum kawin Kawin

Cerai hidup Cerai mati

Lama Menghuni Panti : <5 tahun ≥ 5 tahun

Agama : Islam Kristen Katholik

Protestan Kong hu chu Budha

Pendidikan : Tidak sekolah SD SMP SMA

Jumlah anak : <3 ≥ 3

Jumlah saudara kandung : <3 ≥ 3

 Lampiran 4

B. KUESIONER TIPE KEPRIBADIAN

Petunjuk:
Pilihlah jawaban sesuai dengan kepribadian anda dan pilihlah salah satu
jawaban didalam kolom tersebut dengan skala guttman yaitu jawaban “YA”
bila pernyataan dibawah ini sesuai dengan perasaan atau keadaan anda atau
pada kolom jawaban “TIDAK” bila pernyataan dibawah ini tidak sesuai
dengan perasaan atau keadaan anda saat ini. Berilah tanda (√) didalam kolom
tersebut. Jawablah dengan sejujurnya sesuai dengan perasaan anda.
Contoh:
JAWABAN
NO PERNYATAAN YA TIDA
K
1 Anda lebih senang jika bersama orang lain √

Pernyataan :
JAWABAN
NO PERNYATAAN YA TIDAK
1 Anda lebih senang menyendiri
2 Anda lebih senang bersama orang lain
3 Anda lebih senang dengan kondisi penuh dari keramaian
4 Anda tidak mempunyai keberanian untuk bergaul
5 Anda tidak suka berbicara didepan umum
6 Anda senang bergaul
7 Anda tidak merasa kaku berbicara didepan umum
8 Anda tidak berani memulai percakapan, khususnya
dengan orang baru
9 Anda berani memulai percakapan dengan orang yang
baru dikenal
10 Anda senang dengan lelucon dari orang lain
11 Anda terlihat kaku bila bersama orang banyak, apalagi
orang yang tidak dikenal
12 Anda percaya diri, tidak pemalu
13 Anda mudah sekali tersinggung oleh lelucon yang
mengenai diri anda
14 Anda kurang percaya diri, pemalu penakut, pendiam dan
tertutup
15 Anda tidak bisa melakukan kegiatan secara berkelompok
16 Anda lebih senang menceritakan masalah kepada orang
lain
17 Anda senang menutupi masalah tanpa menceritakan
kepada orang lain
 Lampiran 4

18 Anda senang melakukan kegitan secara berkelompok

19 Anda senang hadir di acara-acara sosial
20 anda senang berdiskusi dan memberikan pendapat pada
orang lain

C. KUESIONER DUKUNGAN SOSIAL

 Lampiran 4

Petunjuk:
Pertanyaan-pertanyaan dibawah ini menanyakan siapa di lingkungan anda
yang memberikan bantuan untuk dukungan anda.
Berilah tanda “ √ “ di dalam kolom tersebut dengan skala Likert sangat setuju
(SS), setuju (S), tidak setuju (TS) dan sangat setuju (STS)
Contoh:
JAWABAN
N PERNYATAAN SS S TS STS
O
1 Keluarga memperhatikan perkembangan
√
kesehatan saya

Pernyataan :
JAWABAN
N PERNYATAAN SS S TS STS
O
1 Keluarga, anak, teman dan petugas panti selalu
memperhatikan perkembangan kesehatan saya
2 Keluarga, anak, teman dan petugas panti sangat
mendukung atas tindakan-tindakan yang saya
lakukan
3 Baik keluarga, teman dan petugas dipanti
memberikan nasehat ataupun teguran jika saya
melakukan kesalahan
4 Ketika saya mengalami kesulitan dalam
bersosialisasi teman dan petugas panti mau
membantu saya
5 Saya berusaha membuat diri saya berguna bagi
keluarga dan lingkungan sekitar
6 Teman dipanti mau berbagi kisah dengan saya
7 Teman dan petugas panti menganjurkan saya
untuk lebih bersabar dalam menghadapi
masalah
8 Kehadiran keluarga membuat diri saya nyaman
9 Semua peralatan yang saya butuhkan, semua
tersedia dipanti
10 Keluarga sering menjenguk saya
11 Teman saya dipanti tidak keberatan saat saya
meminjam beberapa barang miliknya
12 Saya selalu menceritakan permasalahan saya
pada teman saya di panti
13 Dipanti saya merasa tidak sendiri
 Lampiran 4

14 Dipanti saya memperoleh informasi yang

saya butuhkan baik dari teman, petugas panti
dan dari orang luar
15 Saya dan teman saya saling memberikan
semangat dan dorongan untuk mencapai masa
depan yang lebih baik
16 keluarga memberikan bantuan makanan
seperti buah-buahan, susu dan roti
17 Teman saya di panti dapat dipercaya untuk
menyimpan rahasia saya
18 Teman saya memberikan pujian atas prestasi
yang telah saya raih
19 Teman dan petugas panti bersikap terbuka
ketika saya meminta nasehat
20 Teman dipanti mau mendengarkan keluh
kesah permasalahan yang saya hadapi