Lampiran I : Informed Consent

No. Responden :

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Makhrifatul Mardatillah

No BP : 1611212033
Fakultas : Kesehatan Masyarakat
Universitas : Andalas

Akan melaksanakan penelitian dengan judul “Faktor-Faktor

Yang Berhubungan Dengan Pemanfaatan PIK R Oleh Remaja Di
SMK Negeri 3 Padang Tahun 2020”. Penelitian ini tidak akan
merugikan pihak responden. Kerahasiaan semua informasi yang
diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan
penelitian. Demikianlah permohonan ini saya sampaikan, atas
ketersediaan dan kerjasama bapak/ ibu sebagai responden saya
ucapkan terima kasih.

Padang, 2020
Peneliti

Makhrifatul Mardatillah

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :

Setelah membaca dan mendengarkan penjelasan dari peneliti,

maka saya bersedia berpartisipasi menjadi informan peneliti ini. Saya
akan memberikan jawaban yang sebenar-benarnya atas pertanyaan
yang diajukan dan berhak mengundurkan diri bila terdapat sesuatu
yang merugikan fisi dan emosi saya.
Persetujuan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padang, 2020
Yang menyatakan
65
Lampiran II : Angket Penelitian

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMANFAATAN

PUSAT INFORMASI KONSELING REMAJA (PIK-R) OLEH REMAJA

Petunjuk : Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan

keadaan anda yang sesungguhnya, dengan mengisi jawaban, angka

(kode) pada kotak yang tersedia di samping kalimat pertanyaan

I. IDENTITAS RESPONDEN
A. Nama :
B. Umur :
C. Jenis Kelamin :
D. Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang kesehatan reproduksi?
1. Pernah 2. Tidak Pernah
E. Jika Pernah, darimanakah sumber informasi yang diperoleh? (jawaban boleh
lebih dari satu)
1. PIK R (Pusat Informasi Konseling Remaja)
2. Majalah/Koran
3. Televisi
4. Radio
5. Internet
6. Petugas Kesehatan
7. Poster
8. Teman Sebaya
9. Guru
10.Orang Tua
11.Lainnya
II. PERTANYAAN TENTANG PENGETAHUAN
Isi dan jawablah pertanyaan dibawah ini menurut anda benar!!

Pertanyaan

1. PIK R menyediakan layanan informasi dan konseling mengenai….

a. Perilaku hidup bersih dan sehat

b. Kesehatan reproduksi remaja

c. Kesejahteraan remaja

2. Pusat Informasi dan Konseling Remaja memaparkan informasi mengenai…

a. Hanya informasi tentang seks pranikah

b. TRIAD KRR (Seks Pranikah, HIV/AIDS, NAPZA)

c. Kebutuhan dan minat remaja

3. Tujuan dari program Pusat Informasi dan Konseling Remaja adalah….

a. Membantu remaja mencari solusi untuk permasalahan yang dihadapi

b. Menjelaskan kepada remaja tentang pendewasaan usia perkawinan

c. Menjabarkan tentang perilaku seksual berisiko

4. 8 Fungsi Keluarga yang di bahas oleh Pusat Informasi dan Konseling Remaja

diantaranya...

a. pendewasaan Usia Perkawinan, TRIAD KRR, Kesehatan reproduksi

b. Keterampilan Hidup, Keterampilan Advokasi, KIE

c. Pelayanan konseling, NAPZA, rujukan PKBR

5. Pemberian Informasi pada PIK-R dilakukan dalam bentuk…

a. Dialog interaktif pada TV atau radio, roadshow antar PIK-R,

penyuluhan dan pembinaan

b. Hanya dalam bentuk penyuluhan dan pembinaan

 c. Pentas seni

6. PIK R menerapkan konsep youth friendly, artinya…

a. Aman remaja

b. Nyaman remaja

c. Ramah remaja

7. PIK R harus menjalin kerjasama dengan…

a. Puskesmas/Pustu sebagai tempat rujukan medis

b. Rumah sakit sebagai tempat rujukan medis

c. BKKBN

8. PIK R disekolah dikelola oleh…

a. Tata usaha

b. Guru BK

c. Siswa

9. PIK-R pada tahap Tegar harus memiliki….

a. 2 orang pendidik sebaya dan 4 orang konselor sebaya

b. 4 orang pendidik sebaya dan 4 orang konselor sebaya

c. 4 orang pendidik sebaya dan 5 orang konselor sebaya

10. TRIAD KRR merupakan permasalahan yang berkaitan dengan…

a. Tawuran, seksualitas, NAPZA

b. Pergaulan bebas, seksualitas, NAPZA

c. HIV/AIDS, seksualitas, NAPZA

11. Faktor yang menyebabkan terjadinya perilaku seksual beresiko pada remaja,

diantaranya…

a. Kurangnya pengetahuan dan informasi tentang kesehatan reproduksi

b. Kecanduan bermain media social

 c. Bergaul dengan lawan jenis

12. Contoh kegiatan yang bisa mempengaruhi perilaku seksual remaja…

a. Bermain game online

b. Mengakses konten pornografi

c. Rasa ingin tahu

13. Tergolong perilaku seksual berisiko adalah ..

a. Ciuman bibir

b. Seks bebas

c. Berpegangan tangan

14. Dampak dari perilaku berisiko yakni…

a. Terjadinya Kehamilan yang Tidak Diinginkan (KTD)

b. Merusak masa depan

c. Terkena Infeksi Menular Seksual (IMS)

15. Infertile ( mandul ) merupakan dampak dari..

a. Aborsi

b. Melakukan hubungan seksual pranikah

c. Perilaku seksual beresiko

III. PERTANYAAN TENTANG SIKAP
Petunjuk : Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama. Pilihlah

salah satu jawaban yang tersedia di sebelah kanan yang sesuai dengan

sikap, pendapat, dan pengalaman anda dengan memberikan tanda

centang (√) pada salah satu kolom berikut :

SS : Sangat Setuju TS : Tidak Setuju

S : Setuju STS : Sangat Tidak

Setuju

No Pertanyaan Jawaban
SS S TS STS
1 Pendidikan kesehatan reproduksi perlu 4 3 2 1
disampaikan secara formal di sekolah
untuk menambah pengetahuan
2 Saya tidak peduli dengan kesehatan 1 2 3 4
reproduksi saya
3 Remaja penting untuk dibekali 4 3 2 1
pemahaman tentang seksual pranikah
4 Pusat Informasi dan Konseling Remaja 4 3 2 1
membantu remaja dalam merencakan
kehidupannya
5 Saya tidak tertarik melakukan konseling 1 2 3 4
di PIK-R bila memiliki masalah di
sekolah
6 Saya rasa informasi terkait kesehatan 1 2 3 4
reproduksi (seksual) merupakan hal yang
tabu
7 Saya senang mendapatkan pelayanan 4 3 2 1
terkait kesehatan reproduksi
8 Keperawanan merupakan hal yang 4 3 2 1
penting untuk dijaga
9 Saya tahu dengan mendalami ilmu 4 3 2 1
agama dapat mencegah perilaku seks
pranikah
10 Saya merasa segan dan malu bila guru 1 2 3 4
menjelaskan organ dan fungsi reproduksi
11 Pacaran merupakan hal penting untuk 1 2 3 4
dilakukan
12 Seks boleh dilakukan remaja sebagai 1 2 3 4
ekspresi cinta yang tulus untuk pacar
13 Setiap orang tidak boleh melakukan 4 3 2 1
hubungan seksual dengan siapa saja dan
bergonta ganti pasangan walaupun itu
bagian dari kebebasan masing-masing

65
 individu.
14 Konten pornografi tidak boleh di akses 4 3 2 1
secara bebas
15 Saya malu menanyakan kepada guru 1 2 3 4
tentang permasalahan pubertas yang saya
alami
16 Saya merasa takut menjadi bahan ejekan 1 2 3 4
teman apabila saya meminta pelayanan
kesehatan reproduksi di sekolah.
IV. PERTANYAAN MOTIVASI
Petunjuk : Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama. Pilihlah

salah satu jawaban yang tersedia di sebelah kanan yang sesuai dengan

pendapat anda mengenai minat dan motivasi memanfaatkan PIK R

dengan memberikan tanda centang ( ) pada salah satu kolom berikut :

SS : Sangat Setuju TS : Tidak Setuju

S : Setuju STS : Sangat Tidak

Setuju

No Pertanyaan Jawaban
SS S TS STS
1 Saya akan mengunjungi Pusat 4 3 2 1
Informasi dan Konseling Remaja tanpa
paksaan dari orang lain
2 Saya akan mengunjungi PIK-R untuk 4 3 2 1
memperoleh informasi serta
meningkatkan pemahaman tentang
Kesehatan Reproduksi Remaja (KRR)
3 Saya akan mengunjungi Pusat 4 3 2 1
Informasi dan Konseling Remaja untuk
meningkatkan prestasi belajar saya.
4 Saya akan mengunjungi PIK-R untuk 1 2 3 4
mendapatkan pujian dari guru
5 Saya akan mengunjungi ruangan PIK- 1 2 3 4
R untuk beristirahat.
6 Saya akan mengunjung PIK-R agar 1 2 3 4
terpandang sebagai siswa aktif di
sekolah
7 Saya akan mengunjungi PIK-R untuk 4 3 2 1
mencoba menyelesaikan masalah saya
8 Saya akan mengunjungi PIK-R untuk 4 3 2 1
mengembangkan keterampilan hidup
saya
9 Saya akan mengunjungi PIK-R karena 1 2 3 4
ajakan teman
10 Saya akan mengunjungi PIK-R karena 1 2 3 4
hanya iseng mencoba
11 Saya akan mengunjungi PIK-R karena 4 3 2 1
merasa informasi kesehatan reproduksi
penting bagi remaja
12 Saya akan mengunjungi PIK-R karena 4 3 2 1
pelayanannya yang mudah diakses.
V. PERTANYAAN DUKUNGAN TEMAN SEBAYA

Petunjuk : Berilah tanda (√) pada kolom yang tersedia pada pilihan
jawaban yang benar, serta bacalah setiap pertanyaan dengan seksama.

Pilihlah jawaban yang sesuai dengan sikap, pendapat, pengalaman, dan

kebiasaan anda.

No ITEM PERTANYAAN YA TIDAK

1 Saya mendapat informasi tentang PIK-R dari 1 0

teman saya
2 Teman saya menyarankan untuk mengunjungi 1 0
PIK-R
3 Teman saya menyatakan bahwa PIK-R 1 0
merupakan tempat yang baik untuk menambah
pengetahuan mengenai kesehatan reproduksi
remaja
4 Teman saya menganjurkan saya melakukan 1 0
konseling ke PIK-R untuk menyelesaikan
masalah saya
5 Saya memanfaatkan layanan konseling PIK-R 1 0
setelah melihat teman saya berhasil memecahkan
masalahnya melalui PIK-R
6 Teman saya beranggapan bahwa PIK-R 0 1
merupakan kegiatan yang kurang bermanfaat
7 Teman saya beranggapan konseling PIK-R 0 1
hanya untuk siswa bermasalah
8 Teman saya beranggapan jika kegiatan-kegiatan 0 1
PIK-R kurang penting dan tidak menarik
9 Teman saya tidak pernah membahas tentang 0 1
PIKR dan tidak mengetahui PIK-R
10 Teman saya tidak mengetahui fungsi PIK-R 0 1
11 Saya memiliki teman yang merupakan anggota 1 0
PIK-R
12 Teman saya merupakan anggota aktif di PIK-R 1 0
sekolah
VI. PERTANYAAN DUKUNGAN GURU
Petunjuk : Berilah tanda (√) pada kolom yang tersedia pada pilihan
jawaban yang benar, serta bacalah setiap pertanyaan dengan seksama.

Pilihlah jawaban yang sesuai dengan sikap, pendapat, pengalaman, dan

kebiasaan anda.

No ITEM PERTANYAAN YA TIDAK

1 Guru mengajak siswa mengikuti kegiatan 1 0

yang diadakan PIK-R di sekolah
2 Guru kurang membantu mengkoordinir 0 1
siswa dalam hal sosialisasi PIK R
3 Guru membantu siswa mendapatkan 1 0
informasi tentang kesehatan reproduksi
4 Saya mengunjungi Pusat Informasi dan 1 0
Konseling Remaja karena dorongan dari
guru.
5 Guru tidak ikut serta dalam menyelesaikan 0 1
permasalahan dalam PIK R
6 Saya lebih nyaman melakukan konseling 1 0
dengan guru ataupun petugas Pusat
Informasi dan Konseling Remaja
7 Guru ikut serta melatih siswa yang 1 0
mengikuti lomba PIK-R
8 Guru dan seluruh pihak sekolah kurang 0 1
mendukung kegiatan PIK R
9 Guru tidak menyarankan siswa mengunjungi 0 1
PIK R
10 Guru memperingati siswa untuk 1 0
menghindari perilaku seksual beresiko
V. PERTANYAAN TENTANG PEMANFAATAN PIK R
Petunjuk : Berilah tanda (√) pada kolom yang tersedia pada
pilihan jawaban yang benar, serta bacalah setiap pertanyaan dengan

seksama. Pilihlah jawaban yang sesuai dengan sikap, pendapat,

pengalaman, dan kebiasaan anda.

No ITEM PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah anda butuh layanan konseling kesehatan 1 0

reproduksi?
2 Apakah anda tahu bahwa Pusat Informasi dan 1 0
Konseling Remaja tersedia di sekolah anda ?
3 Pernahkah anda berkunjung dan berkonsultasi pada 1 0
petugas di PIK Remaja?

Jika, pertanyaan nomor 3 di jawab “YA” maka dilanjutkan isi pertanyaan selanjutnya.

4 Apakah anda mengunjungi PIK Remaja dalam 6 1 0

bulan terakhir?
5 Apakah anda mengunjungi PIK Remaja hanya saat 0 1
memiliki masalah saja?
6 Apakah pelayanan yang anda terima dari petugas 1 0
PIK Remaja sudah baik?
7 Apakah terdapat masalah pada anda melakukan 1 0
konsultasi pada petugas di PIK Remaja?
8 Apakah tempat melakukan konseling nyaman? 1 0
9 Apakah PIK Remaja juga memberikan informasi 1 0
tentang kesehatan reproduksi melalui media cetak?
( brosur, leaflet, pamflet)
10 Apakah pelayanan PIK Remaja dilakukan di 0 1
ruangan terbuka?
11 Apakah pelayanan PIK R di sekolah hanya untuk 0 1
remaja yang bermasalah tentang Kesehatan
Reproduksi?
12 Apakah anda merasa dengan melakukan konseling 1 0
ke PIK Remaja masalah anda bisa terselesaikan?
13 Apakah pendidik sebaya dapat ditemui dengan 1 0
mudah ?
14 Apakah pengadaan konseling pada PIK-R sekolah 0 1
anda tidak memiliki jadwal tetap?
15 Dalam proses penyelesaian masalah saat konseling, 1 0
apakah konselor berkoordinir dengan guru BK?