NO.

KUESIONER :
GAMBARAN PERILAKU SEKSUAL PRA NIKAH PADA SISWASISWI MAN I PONTIANAK TAHUN 2014

Penelitian oleh:
Kelompok Kepaniteraan Klinik Madya UPTD Puskesmas Perumnas I
Prodi

: Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura

Siswa/i dapat berpartisipasi dalam penelitian ini dengan cara menjawab pertanyaan
yang diberikan. Kami mengharapkan jawaban yang diberikan diisi dengan sejujurjujurnya. Kami menjamin kerahasiaan dari data yang diberikan. Atas kesediaan dan
kerjasama siswa/i, saya mengucapkan terima kasih.
Saya yang bertandatangan di bawah ini, dengan ini menyatakan (kesediaan /
ketidaksediaan )* untuk menjadi responden penelitian ini. Dan apabila saya bersedia,
Saya akan menjawab pertanyaan dengan sebenar benarnya sehingga dapat digunakan
dengan sebaik baiknya.
*Coret yang tidak diinginkan
Pontianak,

Oktober 2014

Responden,

..........................................

GAMBARAN PERILAKU SEKSUAL PRA NIKAH PADA SISWA-SISWI

MAN I PONTIANAK TAHUN 2014
A. Identitas responden
Nama

Umur

Kelas

Jenis Kelamin :
Anak ke- ...............dari .............saudara
Pendidikan orang tua
Ayah : ...........................................
Ibu

: ...........................................

Pekerjaan orang tua

Ayah : ..........................................
Ibu

: ..........................................

B. Pengetahuan Siswa tentang seksual pranikah

Petunjuk : Jawablah pertanyaan berikut dengan cara memberi tanda
silang (X) pada salah jawaban yang sesuai dengan pengetahuan saudara.
1. Yang dimaksud dengan seksual adalah ....
a. Sesuatu yang berkaitan dengan alat kelamin atau hal-hal yang

berhubungan dengan hubungan intim antara laki-laki dan perempuan.

b. Rangsangan atau dorongan yang timbul berhubungan dengan seks.
c. Tidak tahu.

2. Apakah yang dimaksud dengan hubungan seksual ?

a. Perilaku yang dilakukan sepasang invidu karena adanya dorongan

seksual dalam bentuk penetrasi penis ke dalam vagina

b. Hubungan intim lawan jenis.
c. Tidak tahu.
3. Yang dimaksud dengan perilaku seksual adalah ?
a.

Manifestasi dari adanya dorongan seksual yang dapat diamati secara

langsung melalui perbuatan yang tercermin dalam tahap-tahap perilaku
seksual dari tahap yang paling ringan hingga tahap yang paling berat.

b.

Segala tingkah laku yang didorong oleh hasrat seksual, baik dengan
lawan jenis maupun sesama jenis.

c.

Tidak tahu

4. Yang dimaksud dengan perilaku seksual pranikah adalah ?

a.

Segala tingkah laku yang didorong oleh hasrat seksual dengan lawan
jenisnya, melalui perbuatan yang tercermin dalam tahap-tahap perilaku
seksual yang paling ringan hingga tahap yang paling berat yang
dilakukan sebelum pernikahan yang resmi menurut hukum maupun
menurut agama.

b.

Kegiatan seksual yang melibatkan dua orang yang saling menyukai atau
saling mencintai, yang dilakukan sebelum perkawinan.

c.

Tidak tahu

5. Apakah pengaruh buruk akibat terjadinya seksual pranikah bagi remaja ?

a. Kemungkinan putus sekolah, trauma kejiwaan, risiko terkena Penyakit

menular Seksual (PMS).

b. Ketagihan
c. Tidak tahu
6. Apakah pengaruh buruk terjadinya hubungan seksual pranikah remaja bagi

keluarga?
a. Menimbulkan aib keluarga, menambah beban ekonomi keluarga, ejekan

b. Menurunkan harkat dan martabat orang tua

c. Tidak tahu
7. Faktor apakah yang menyebabkan remaja melakukan seksual pranikah?
a. Adanya dorongan biologis, ketidakmampuan mengendalikan dorongan

biologis, kurangnya pengetahuan tentang kesehatan reproduksi,

adanya kesempatan untuk melakukan hubungan seksual pranikah.
b. Penyebaran informasi dengan teknologi canggih
c. Tidak tahu
8. Apakah dampak dari melakukan hubungan seksual pranikah?
a. Kehamilan yang tidak diinginkan (KTD), aborsi, risiko terkena kanker

rahim
b. Terjangkit penyakit menular seksual seperti gonore, sifilis, HIV/AIDS
c. Tidak tahu
9. Apakah perubahan fisik pada seorang remaja puteri?
a. Menarche, pinggul melebar, payudara membesar, tumbuhnya

rambutdiketiak dan sekitar kemaluan

b. Menarche dan payudara membesar
c. Tidak tau
10. Apakah perubahan fisik pada seorang remaja putera?
a. Mimpi basah, perubahan suara, tumbuhnya jakun , penis dan buah Zakar

bertambah besar, terjadi ereksi dan ejakulasi, tumbuh rambut di ketiak

dan sekitar kemaluan.
b.

Mimpi basah, tumbuh kumis

c.

Tidak tahu

C. Sikap siswa tentang hubungan seksual pranikah

Petunjuk : Jawablah pernyataan berikut dengan cara mencheck list ( )
salah satu pilihan yang ada dikolom yang sesuai dengan sikap saudara.
SS : Sangat setuju N : Netral
TS : Tidak seuju S : Setuju STS: Sangat
tidak setuju
No
1
2
3
4
5
6

10

Pertanyaan
Perilaku seksual pranikah adalah hal yang
wajar dilakukan remaja yang masih sekolah.
Hubungan seksual dengan pacar boleh
dilakukan untuk membuktikan rasa cinta dan
sayangnya.
Melakukan seksual pranikah karena rasa
saling memiliki.
Berpelukan dan cium basah (ciuman bibir)
sudah dapat dilakukan sepasang kekasih anak
sekolah.
Menikah di usia muda sangat menguntungkan
Pendidikan seks belum pantas diberikan
kepada remaja karena berdampak akan
mencoba
Melakukan hubungan seksual pranikah pada
remaja dapat berpengaruh buruk terhadap
kelanjutan pendidikan dan kesempatan bekerja
Remaja yang menjaga alat dan organ
reproduksinya besar harapan akan melahirkan
anak-anak yang sehat..
Untuk mencegah terjadinya seksual pranikah,
remaja perlu dibekali pengetahuan tentang
seksual dan kesehatan reproduksi.
Berhubungan seksual dengan lawan jenis
tanpa ikatan pernikahan melanggar norma dan
agama

SS

TS STS

C. Tindakan siswa tentang seksual pra nikah

1.

2.

Pernah menonton film porno?

a.

Ya, Pernah

b.

Tidak pernah

Pernah membuka situs porno

a.

Ya, Pernah

b.

Tidak pernah

3. Pernah melakukan masturbasi/onani

a.

Ya, Pernah

b.

Tidak pernah

4. Pernah berpelukan dengan lawan jenis

a.

Ya, Pernah

b.

Tidak pernah

5. Pernah melakukan ciuman bibir dengan lawan jenis

a.

Ya, Pernah

b.

Tidak pernah

6. Pernah bercumbu dengan lawan jenis

a.

Ya, Pernah

b.

Tidak pernah

7. Pernah melakukan ciuman pada pipi dan leher lawan jenis

a.

Ya, Pernah

b.

Tidak pernah

8. Pernah meraba bagian sensitif pacar saudara

a.

Ya, Pernah

b.

Tidak pernah

9. Pernah melakukan oral seks dengan lawan jenis

10.

a.

Ya, Pernah

b.

Tidak pernah

Pernah melakukan hubungan seksual dengan lawan jenis

a. Ya, Pernah
b. Tidak pernah

TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASINYA