CEKLIST SELF ASSESMENT

RESIKO KEHAMILAN PADA CALON PENGANTIN

Nama Catin Laki – laki :

Nama Catin Perempuan :
Alamat :
No. HP :

KETERANGAN
NO JENIS FAKTOR RESIKO
YA TIDAK
Dari keluarga calon pengatin perempuan ( ayah / Ibu / saudara perempuan ) ada
yang menderita penyakit :
a. Jantung
b. Hipertensi / tekanan darah tinggi
c. Diabetes / kencing manis
1.
d. Lupus
e. Asma / sesak nafas
f. Kelainan darah ( talasemia, hemophilia )
g. Gangguan kejiwaan
h. Dll ( sebutkan )
Calon pengantin perempuan memiliki riwayat penyakit atau sedang menderita
2
penyakit :
a. Jantung
b. Hipertensi / tekanan darah tinggi
c. Diabetes / kencing manis
d. Lupus
e. Asma / sesak nafas
f. Kelainan darah ( talasemia, hemophilia )
g. Gangguan kejiwaan
h. Dll ( sebutkan )
3 Calon pengantin perempuan saat ini sedang mengalami obesitas / kegemukan
4 Calon pengantin perempuan saat ini sedang mengalami status gizi kurang (kurus)
5 Calon pengantin perempuan saaat ini sedang mengalami anemia ( kurang darah )
Salah satu dari atau kedua calon pengantin saat ini sedang mengalami penyakit
6
infeksi menular seksual
Salah satu dari atau kedua calon pengantin saat ini sedang mengalami penyakit
7
hepatitis B, HIV
8 Calon pengantin perempuan saat ini masih tergolong usia terlalu muda untuk hamil
9. Calon pengantin perempuan saat ini sudah tergolong usia tua untuk hamil
10 Calon pengantin laki-laki sudah pernah menikah sebelumnya
11 Calon pengantin perempuan sudah pernah menikah sebelumnya
12 Calon pengantin perempuan sudah pernah hamil / punya anak sebelumnya
Jika calon pengantin perempuan sudah pernah hamil / memiliki anak, kehamilan
sebelumnya :
a. Normal
b. Hipertensi / darah tinggi
c. Kehamilan lebih dari 3 kali
13
d. Janin meninggal dalam rahim
e. Kehamilan kembar
f. Prematur / kelahiran kurang bulan
g. Bayi lahir dengan berat badan rendah ( BBLR )

CATIN LAKI-LAKI KONSELOR CATIN

CATIN PEREMPUAN