BIDAN PRAKTEK SWASTA

NY. AMIRUL CHOLIFAH, Amd. Keb

Desa Sumberwono Kecamatan Bangsal Mojokerto

SURAT BALASAN
Yang bertanda tangan dibawah ini.
Nama

: Ny. Amirul Cholifah, Amd. Keb.

Jabatan

: Bidan Desa Sumberwono

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama

: Dian Rizki Intan Permatasari

Nim

: 07002013

Tingkat/Semester

: III/VI

Program Studi

: D3 Kebidanan

Universitas

: Poltekkes Majapahit

Judul Penelitian

: Hubungan pengatahuan dengan perilaku ibu tentang

pantang makanan pada masa nifas di BPS Ny. Amirul
Cholifah Sumberwono Bangsal Mojokerto.

Telah melakukan Studi Pendahuluan di BPS Ny. Amirul Cholifah

Sumberwono, Bangsal, Mojokerto pada 26 30 April 2010 dalam rangka kegiatan
penyusun Proposal Karya Tulis Ilmiah yang menjadi persyaratan wajib bagi
mahasiswa untuk menyelesaikan Studi D3 Kebidanan Poltekkes Majapahit
Mojokerto.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 1 Mei 2010
Bidan Desa Sumberwono

Ny. Amirul Cholifah Amd.Keb

NIP. 140 245 216

BIDAN PRAKTEK SWASTA

NY. AMIRUL CHOLIFAH, Amd. Keb
Desa Sumberwono Kecamatan Bangsal Mojokerto

SURAT BALASAN
Yang bertanda tangan dibawah ini.
Nama

: Ny. Amirul Cholifah, Amd. Keb.

Jabatan

: Bidan Desa Sumberwono

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama

: Dian Rizki Intan Permatasari

Nim

: 07002013

Tingkat/Semester

: III/VI

Program Studi

: D3 Kebidanan

Universitas

: Poltekkes Majapahit

Judul Penelitian

: Hubungan pengatahuan dengan perilaku ibu tentang

pantang makanan pada masa nifas di BPS Ny. Amirul
Cholifah Sumberwono Bangsal Mojokerto.

Telah melakukan Penelitian di BPS Ny. Amirul Cholifah Sumberwono,

Bangsal, Mojokerto pada 2 2 Juli 2010 dalam rangka kegiatan penyusun Karya
Tulis

Ilmiah

yang

menjadi

persyaratan

wajib bagi

mahasiswa

untuk

menyelesaikan Studi D3 Kebidanan Poltekkes Majapahit Mojokerto.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 1 Juni 2010
Bidan Desa Sumberwono

Ny. Amirul Cholifah Amd.Keb

NIP. 140 245 216

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Judul

: Hubungan Pengetahuan Dengan Perilaku Ibu Tentang Pantang

Makanan Pada Masa Nifas Di BPS Ny. Amirul Cholifah
Sumberwono, Bangsal, Mojokerto.

Peneliti : Dian Rizki Intan Permatasari

NIM

: 07002013

Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam melaksanakan

tugas akhir D3 Kabidanan Poltekkes Majapahit Mojokerto. Tujuan penelitian ini
untuk mengetahui : Hubungan pengetahuan dengan perilaku ibu tentang
pentangan makanan pada ibu nifas
Setelah saya baca dan memahami ditujuan penelitian dengan sukarela dan
paksaan bersedia mengisi kuesioner yang telah diberikan oleh peneliti. Bila
pernyataan yang menimbulkan ketidaknyamanan bagi saya, saya berhak
mengundurkan diri sebagai responden.

Mojokerto,
Responden

2010

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Dian Rizki Intan P

Nim

: 07002013

Mahasiswa

: Program Studi D3 Kebidanan Politeknik Kesehatan Majapahit,

Mojokerto.

Menahrap kesediaan ibu untuk berkenan menjadi responden penelitian saya

yang berjudul Hubungan Pengetahuan Dengan Perilaku Ibu Tentang Pantang
Makanan Pada Masa Nifas Di BPS Ny. Amirul Cholifah Sumberwono, Bangsal,
Mojokerto.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui Hubungan pengetahuan dengan
perilaku ibu tentang pentangan makanan pada ibu nifas. Saya berjanji akan
merahasiakan nama dan jawaban responden. Demikian permohonan saya, atas
bantuannya dan partisipasinya, saya ucapkan terima kasih.

Mojokerto,
Peneliti

2010

Dian Rizki Intan P.

LEMBAR PERSETUJUAN
PROPOSAL KARYA TULIS ILMIAH
Proposal Karya Tulis Ilmiah ini telah diperiksa dan disetujui oleh pembimbing
dan telah diperkenalkan untuk diujikan.
Mojokerto,
Mei 2010
Pembimbing I

(Ika Yuni Susanti, S.SiT)

NIK : ___________

Pembimbing II

(Sutanti, S.ST)
NIK : ________________________

LEMBAR PERSETUJUAN
KARYA TULIS ILMIAH

Karya Tulis Ilmiah ini telah diperiksa dan disetujui oleh pembimbing dan telah
diperkenankan untukmengikuti ujian.

Oleh :
Dian Rizki Intan P.
NIM : 07002013

Mojokerto,

Juli 2010

Menyetujui,
Pembimbing I

(Ika Yuni Susanti, S.SiT)

NIK : ___________

Pembimbing II

(Sutanti, S.ST)
NIK : ________________________