PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOMPU TIMUR
Jl. Lintas Sumbawa Desa OO Kecamatan Dompu

SURAT PENGEMBALIAN TENAGA SUKARELA

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : AGUSSALIM, SKM

NIP : 19770817 199702 1 002

PANGKAT/ GOL : Penata III / C

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dompu Timur

Karena dengan alasan tidak mentaati peraturan dan tata tertib yang ada dan kami sudah tidak
mampu membina pegawai sukarela yang namanya tersebut dibawah ini, kami mengembalikan ke Dinas
kesehatan untuk dibina kembali. Adapun nama namanya adalah sebagai berikut :

1. Yusnalia, S. Kep.
2. Nia puspita, S. KEP
3. Dedi siswanto, S. Kep. Ns
4. Ujang rahmadiah, S. Kep. Ns
5. Junari

Untuk dapat dibina kembali di Dinas Kesehatan Kabupeten Dompu

Demikian surat pengembalian ini kami buat agar dapat dipergunakn sebagai mestinya dan atas
perhatianya kami ucapkan terima kasih..

Dompu 20 Oktober 2017

Kepala UPTD Puskesmas Dompu Timur

Agussalim, SKM
Nip. 19770817199702 1002