PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS DOMPU TIMUR
Jl. Lintas Sumbawa Desa O’O Kecamatan Dompu

BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

Pada hari ini Jumat tanggal 27 bulan Oktober tahun 2023, mengacu pada Peraturan
Badan Pengawas Obat dan Makanan Nomor 24 Tahun 2021 tentang Pengawasan
Pengelolaan Obat, Bahan Obat, Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi di
Fasilitas Pelayanan Kefarmasian dan SK Kepala Puskesmas Nomor
800/32/PKM/SK/I/2023 tentang Pelayanan Kefarmasian Puskesmas Dompu Timur,
kami yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Apoteker Penanggung Jawab : Arliyanti Rahma E., S.Far, Apt.

Nomor SIPA : 19830209/SIPA_52.05/2022/2016
NIP : 19830209 201001 2 030
Nama Puskesmas : Puskesmas Dompu Timur
Alamat : Jl. Lintas Sumbawa, Desa O’o,
Kecamatan Dompu

Dengan disaksikan oleh:

1. Nama : Agussalim, SKM
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dompu Timur
NIP : 19770817 199702 1 002

2. Nama : Sri Atun, ST

Jabatan : Kepala Tata Usaha UPTD Puskesmas Dompu Timur
NIP : 19781106 200501 2 012

3. Nama : apt. Novi Fachrunnisa, S.Farm

Jabatan : Petugas Fasilitas Pelayanan Kefarmasian UPTD
Puskesmas Dompu Timur
NIP : 19931126 202012 2 013

Telah melakukan pemusnahan resep pada Puskesmas kami, yang telah melewati
batas waktu penyimpanan selama 5 (lima) tahun, yaitu:
Resep tahun 2017 dan 2018
Tempat dilakukan pemusnahan: halaman Puskesmas Dompu Timur
Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Dompu, 27 Oktober 2023

Yang membuat Berita Acara,

1.(…………...……………………………)
Agussalim, SKM Arliyanti Rahma E., S.Far, Apt
NIP. 19770817 199702 1 002 NIP. 19830209 201001 2 030

2.(…………...……………………………)
Sri Atun, ST
NIP. 19781106 200501 2 012

3.(…………...……………………………)
apt. Novi Fachrunnisa, S.Farm
NIP. 19931126 202012 2 013