PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jl. Raya Asembagus No. 001 Mojosari Situbondo 68373

BERITA ACARA
Pengembalian Obat

Pada hari ini tanggal 17 Desember 2015 kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku pimpinan UPTD Puskesmas
Asembagus :
Nama : drg. Sugiyono
NIP : 19740202 200501 1 010
Alamat : Jl. Raya Asembagus No. 001 Mojosari Kec.Asembagus-Situbondo
- Telah melaksanakan pengembalian obat seperti tersebut ( dalam daftar terlampir )
- Pengembalian obat tersebut dilakukan / disebabkan obat kadaluwarsa
- Demikian agar dimaklumi dan berita acara ini kami buat sebenar-benarnya dalam rangkap 2
1. Untuk Gudang Farmasi Kabupaten Situbondo 1 lembar
2. Untuk arsip UPTD Puskesmas Asembagus 1 lembar

Yang menyaksikan Tanda Tangan

1. Panca Rhizqi .H 1.
2. Harik Setiawan 2.

Mengetahui Yang Menyerahkan Penanggung Jawab

Kepala GFK Situbondo Ka. UPTD Puskesmas Asembagus

Liana P. Apt drg. Sugiyono Panca Rhizqi .H

NIP.198006142005012019 NIP.197402022005011010 NIP.198505072005012004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jl. Raya Asembagus No. 001 Mojosari Situbondo 68373

BERITA ACARA
Pengembalian Obat

Pada hari ini tanggal 10 Juni 2016 kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku pimpinan UPTD Puskesmas
Asembagus :
Nama : drg. Sugiyono
NIP : 19740202 200501 1 010
Alamat : Jl. Raya Asembagus No. 001 Mojosari Kec.Asembagus-Situbondo
- Telah melaksanakan pengembalian obat seperti tersebut ( dalam daftar terlampir )
- Pengembalian obat tersebut dilakukan / disebabkan obat kadaluwarsa
- Demikian agar dimaklumi dan berita acara ini kami buat sebenar-benarnya dalam rangkap 2
1. Untuk Gudang Farmasi Kabupaten Situbondo 1 lembar
2. Untuk arsip UPTD Puskesmas Asembagus 1 lembar

Yang menyaksikan Tanda Tangan

1. Panca Rhizqi .H 1.
2. Setiawan Harik 2.

Mengetahui Yang Menyerahkan Penanggung Jawab

Kepala GFK Situbondo Ka. UPTD Puskesmas Asembagus

Liana P. Apt drg. Sugiyono Panca Rhizqi .H

NIP.198006142005012019 NIP.197402022005011010 NIP.198505072005012004